В последние годы рак почки занимает одно из ведущих мест по темпам прироста среди онкоурологических заболеваний и составляет 3% от всех злокачественных новообразований. Общий прирост заболеваемости в странах объединенной Европы ежегодно составляет 2%. Стандартизированный показатель заболеваемости населения России злокачественными опухолями составляет 7,54. В структуре смертности населения России от онкологических заболеваний рак почки среди мужчин составляет 2,7%, среди женщин – 2,1%. В США ежегодно регистрируется 30 тыс. новых случаев заболевания, при этом рак почки служит причиной смерти 12 тыс. человек.
Основным методом лечения больных раком почки является хирургический. Наиболее распространенным объемом хирургического лечения во всем мире является радикальная нефрэктомия. Благодаря совершенствованию диагностической техники, внедрению ультразвукового допплеровского картирования, методик тонкоигольной пункционной биопсии под контролем ультразвука, интраоперационной ультразвуковой диагностики, методик компьютерной томографии с 2D и 3D реконструкцией и контрастным усилением с каждым годом растет число больных с локализованным опухолевым процессом, когда возможно выполнение органосохраняющей операции с сохранением части функционирующей паренхимы почки. Локализованные стадии рака почки составляют 85% среди случайно выявленных опухолей почки. Основоположником органосохраняющего хирургического вмешательства при раке почки является Vermooten. С совершенствованием хирургической техники, внедрением в практику различных современных физических факторов воздействия на биологические ткани стало возможным удаление опухолей из любого отдела почечной паренхимы, с локализацией в области ворот почки, с вовлечением чашечно-лоханочной системы, что позволило расширить показания к органосохранному лечению больных локализованным раком почки.
В настоящее время абсолютными показаниями к резекции почки при локализованном раке почки являются:
- Опухолевое поражение единственной почки;
- Опухолевое поражение единственно функционирующей почки;
- Двустороннее опухолевое поражение почек;
- Опухолевое поражение почки при наличии почечной недостаточности.
Относительными показаниями к органосохранному лечению являются:
- Опухолевые образования менее 4 см в диаметре (Т1а) без инвазии чашечно-лоханочной системы;
- Поражение контрлатеральной почки хроническим неопухолевым процессом (пиелонефрит, гломерулонефрит, нефросклероз), который может привести в случае выполнения нефрэктомии по поводу опухолевого процесса на противоположной стороне к развитию почечной недостаточности;
- Мочекаменная болезнь, нарушение пуринового обмена, или другое неопухолевое поражение обеих почек (системное заболевание), которые могут привести к нарушению функции почек впоследствии с развитием почечной недостаточности.
Элективным показанием к резекции почки является:
- Опухолевые образования почки более 4 см в диаметре (Т1б-Т2), без признаков инвазии фасции Героты, при отсутствии данных за наличие метастазов.
Послеоперационные осложнения органосохранного лечения локализованного рака почки возникают в 8-15% случаев. Частыми осложнениями после выполнения органосохранного лечения рака почки являются: кровотечение (2%), формирование мочевого свища (17%), острая почечная недостаточность, развивающаяся после резекции единственной или единственно функционирующей почки (13%), инфекционные осложнения (3%).
5-летняя выживаемость больных локализованным раком почки после проведенного органосохраняющего лечения по данным различных авторов составляет 82 - 100% и соответствует результатам органоуносящего лечения (после нефрэктомии). Частота локальных рецидивов после резекции почки достигает 5,6 - 18%. 5-летняя выживаемость пациентов после резекции единственной почки по поводу локализованного рака - 87,5%.
Причинами развития местного рецидива являются: инвазия паранефральной клетчатки (большая стадия опухолевого процесса, глубина инвазии опухоли соответствует Т3), остаточная опухоль почечной паренхимы в связи с инвазией чашек почки, наличие опухолевого тромбоза интраренальных вен, а также мультицентричное опухолевое поражение почки, что встречается в 10-12% случаев.
Наиболее сложным и дискутабельным в настоящее время остается вопрос о необходимости органосохранного лечения у больных с размерами опухоли более 4 см (уровень инвазии опухоли соответствует Т1b и Т2), с локализацией опухоли в области почечного синуса (ворот почки), интрапаренхиматозными опухолями, каковы те критические расстояния от опухоли, каких должен придерживаться хирург планируя линию резекции почки, а также проблемы хирургического лечения при наличии единственной почки или единственно функционирующей почки.
На этапе предоперационной диагностики в институте хирургии им. А.В.Вишневского для решения вопроса о возможности выполнения резекции почки выполняется трансабдоминальное ультразвуковое исследование, цветовое допплеровское картирование, компьютерная томография почек с использованием 3D реконструкции и контрастным усилением, что позволяет определить локализацию опухолевого образования, отношение его к сосудистым структурам почки и магистральным сосудам, собирательной системе почки, наличие мультицентричного поражения почки.
Динамическая нефросцинтиграфия с непрямой ангиографией почек используется для оценки состояния клубочковой фильтрации. Данный метод исследования основан на определении функционального состояния почек путем регистрации активного поглощения почечной паренхимой меченых нефротропных соединений и выведение их по верхним отделам мочевых путей.
При выполнении резекции почки используется чрезбрюшинный доступ (косая лапаротомия или срединная лапаротомия).
операционных доступов: 1 – виды косой лапаротомии, 2 – проекция почки на боковую брюшную стенку, 3 – валик под спиной больного на уровне реберной дуги.
Положительными сторонами чрезбрюшинного доступа являются:
- Физиологическое положение больного,
- Возможность полной и широкой мобилизации почки и ее ножки,
- Возможность адекватной ревизии органов брюшной полости,
- Возможность выполнения лимфаденэктомии (парааортальной и паракавальной),
- Выделение и раздельная обработка почечных сосудов (почечных артерии и вены, добавочных сосудов почки, сегментарных сосудов).
Основными недостатками чрезбрюшинного доступа являются:
- Возможность развития пареза желудочно-кишечного тракта (по данным литературы риск развития составляет не более 3-5%);
- Риск развития послеоперационной грыжи (в современной литературе отмечена частота развития данного осложнения в 0,7-1,3%, преимущественно при косой лапаротомии и у больных после нефрэктомии);
- Возможность развития в раннем послеоперационном периоде эвентерации (0,5-0,8%), также отмечено у больных после нефрэктомии.
Для уточнения локализации опухоли и наличия инвазии чашечно-лоханочной системы почки выполняется интраоперационное ультразвуковое исследование паренхимы почки. Интраоперационное ультразвуковое исследование, по сравнению с трансабдоминальным, позволяет статистически достоверно определить степень местной распространенности процесса и характер изменений в забрюшинных лимфатических узлах. Чувствительность метода интраоперационной ультразвуковой диагностики составляет 97- 100%.
Для уменьшения кровоточивости тканей во время резекции почки применяются следующие приемы: пальцевое локальное пережатие паренхимы почки в зоне резекции или полная аноксия почки путем наложения сосудистого зажима на сосудистую ножку почки.
Резекция почки выполняется с использованием электроножа, ультразвукового скальпеля или ультразвукового диссектора. Среднее время ишемии почечной паренхимы при использовании сосудистых зажимов составляет не более 27-30 мин.
Во время операции производится ушивание резецированных сосудов почечной паренхимы и резецированных чашек почки с использованием рассасывающейся нити на атравматичной игле (викрил) отдельными узловыми швами с последующим лигированием почечной паренхимы.
Ушивание почечной паренхимы производится рассасывающимися нитями на атравматичной игле (викрил, максон), при этом используется шов, позволяющий не только сблизить края резецированной почки, но и выполнить дополнительное лигирование внутрипаренхиматозных сосудов почки, произвести дополнительный гемостаз паренхимы почки за счет дополнительной петли шва.
Зона резекции почки укрывается гемостатической сеткой или губкой, которая фиксируется отдельными узловыми швами к капсуле почки (монокрил или викрил).
В отдельных случаях требуется дооперационная и интраоперационная постановка мочеточникового стента. Оправданность постановки стента связана со снижением давления мочи в чашечно-лоханочной системе резецированной почки, лучшей эвакуацией мочи из зоны резекции. Однако наличие стента в мочеточнике в отдельных случаях не может предотвратить пузырно-мочеточниковый и соответственно лоханочный рефлюкс мочи, в связи с чем требуется катетеризация мочевого пузыря на время нахождения стента в мочеточнике.
Ниже приводим пример хирургического лечения больного раком почки с расположением опухоли в области ворот почки. Опухоль отдавливала ветвь почечной артерии, лоханку почки и среднюю группу чашек. На операции с учетом данных интраоперационного УЗИ не выявлено прямых признаков прорастания опухоли в вышеперечисленные структуры.
Выполнена резекция почки с резекцией средней группы чашек, парааортальная лимфаденэктомия и удаление клетчатки и лимфоузлов ворот левой почки.
Через 56 мес. после открытой резекции почки не выявлено данных за рецидив и отдаленное метастазирование опухоли, по данным нефросцинтиографии функция резецированной почки в пределах нормы.
Далее приводим пример хирургического лечения больной О., 47 лет по поводу рака левой почки I стадии Т1бN0М0 G2 с размерами опухоли более 5 см в диаметре, вовлекающей среднюю и верхнюю группу чашек.
Выполнена резекция почки с удалением верхней и резекцией средней группы чашек, потребовавшей пересечение и перевязки верхних и задних сегментарных сосудов почки. Через 18 мес. после резекции функция левой почки удовлетворительная, вклад данной почки в общий процесс фильтрации составил 20%. Признаков рецидива и метастазов не выявлено.
Экстракорпоральная резекция почки впервые выполнена в 1973 г. Calne, предложена для резекции почки с центральным расположением опухоли (в области ворот почки). Позволяет выполнить технически сложную резекцию почки в условиях длительной ишемии органа вне организма больного с последующей аутотрансплантацией почки в малый таз или ортотопическую трансплантацию почки. Операция проводится совместной бригадой хирургов: сосудистых хирургов и онкоурологов. Мировой опыт использования данной операции не является большим в связи с ограниченными показаниями к данному методу лечения, преимущественно при единственной почке или единственно функционирующей почке или в случае технически сложной резекции почки (внутрипаренхиматозная опухоль, опухоль с центральным (в области ворот) расположением), что требует применения длительной аноксии почки, а длительность тепловой аноксии почки ограничена 28 мин. (27-30 мин). Опыт нашей клиники позволяет выполнять резекции почки и при длительной тепловой ишемии органа от 50 мин и более, но требует применения специальных приемов оперирования. Для исключения опасности повреждения клубочкового аппарата почки при проведении аноксии разработан метод экстракорпоральной резекции с применением холодовой ишемии органа.