«Впервые», «первый», «один из первых» - с НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского связано много подобных определений. Здесь разрабатывали методы диагностики и лечения различных заболеваний, выполняли уникальные и сложнейшие операции, проводили исследования, результаты которых повсеместно внедрялись в клиническую практику. Институт Вишневского был и остается одним из ведущих хирургических учреждений страны. «Специалисты, которые приходят сюда работать, очень дорожат этим, и стремятся как можно дольше приносить Институту максимальную пользу. Если посмотреть список ветеранов, которые проработали здесь больше 20 лет, то в нем больше 300 человек», - рассказывает доктор медицинских наук, профессор Альфред Аркадьевич Звягин. Он и сам – «один из первых»: поступил в штат лаборатории анестезиологии и реанимации Института в 1968 году.
Дальше – несколько его заметок о том, как все начиналось…
О лаборатории анестезиологии и реанимации
Это была одна из ведущих лабораторий и одна из первых в Советском Союзе. Ее создал Александр Александрович Вишневский, - он понимал, что будущее хирургии связано с развитием анестезиологии и реаниматологии. 60-е годы – время становления специальности «анестезиолог-реаниматолог», разработки новых методов, препаратов и специализированного оборудования в этих областях и внедрения их в практику. Именно этим и занималась наша лаборатория, которую возглавлял профессор Тигран Моисеевич Дарбинян - один из первых анестезиологов в стране.
Был мощный, высококвалифицированный состав врачей и научных сотрудников, которые исследовали научно-практические проблемы, связанные с новой областью медицины.
Михаил Григорьевич Натансон исследовал механику дыхания – работу легких пациента во время проведения общей анестезии. Александр Леонидович Тверской изучал кислотно-основное состояние - один из важнейших параметров гомеостаза организма, его динамику во время операции, в послеоперационном периоде и в процессе интенсивной терапии. Впоследствии им была написана первая диссертационная работа в Советском Союзе, посвященная этой теме.
Владимир Федорович Головчинский занимался механизмами развития наркоза - как общая анестезия влияет на центральную нервную систему, какие ее отделы при этом вовлекаются при достижении уровня, достаточного для проведения оперативного вмешательства. По результатам исследований защищена докторская диссертация, также первая в СССР, потом вышла монография.
Опубликованные нашим отделением монографии становились руководством к действию для анестезиологов и реаниматологов всего Советского Союза.
Требовали нашей оценки и новые препараты для проведения общей анестезии. Например, тогда появился анестетик кетамин, - надо было исследовать его воздействие на дыхание, гемодинамику, центральную нервную систему. И первая (1974 г.) кандидатская диссертация в Советском Союзе, посвященная этому новому виду обезболивания и наркоза, была моей.
В начале 70-х профессор Дарбинян организовал Всесоюзное общество анестезиологов и реаниматологов. Это было очень важное событие, - оно позволило координировать развитие анестезиологии-реаниматологии во всех республиках, организовать республиканские общества. У меня сохранился раритет – программа первого съезда Всесоюзного общества, где все наши профессора, первые анестезиологи-реаниматологи СССР, выступали с докладами.
Т.М. Дарбинян и А.А. Звягин, начало 2000-х
Об интуиции
У Александра Александровича Вишневского была поразительная профессиональная интуиция. Он всегда чувствовал новое. Тренды, как сказали бы сейчас, он моментально анализировал, а результатом становилась разработка новых направлений в разных областях хирургии. Достаточно вспомнить, что А.А. Вишневский первым (1968 г.) в Советском Союзе выполнил операции по трансплантации органов и сердца.
В конце 60-х годов, по заданию А.А. Вишневского, профессор Аркадий Владимирович Лившиц изучал новые способы помощи больным со спинальной травмой. Впервые в мире успешно применили электростимуляцию спинного мозга при его травматическом поражении. Установили влияние электростимуляции на усиление регенеративных процессов в спинном мозге. Поскольку при такой травме не функционируют органы малого таза, был создан метод, при котором на стенку мочевого пузыря имплантировались электроды, стимулировавшие его работу.
Был разработан и удостоен Государственной премии метод электроимпульсного лечения нарушений сердечного ритма (профессор Борис Моисеевич Цукерман и профессор Александр Александрович Вишневский). Сегодня кардиохирургия и аритмология – ведущие направления деятельности НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского, а начало было положено именно тогда.
О Центре ран и раневых инфекций
Академик А.А. Вишневский поставил задачу – разработать методы лечения при хирургических инфекциях. Надо было определить хирургическую тактику и то, что необходимо для ее обеспечения, – методы обезболивания и интенсивной терапии. Это была очень серьезная проблема. Травмы и ранения часто осложняются гнойной инфекцией – как побыстрее с этим справляться? Какие методики нужно разработать?
Был создан первый в Советском Союзе (1973 г.) Центр ран и раневых инфекций, в нем организована группа анестезиологии и интенсивной терапии, открыта реанимация на шесть коек, две операционные, перевязочные. Возглавил Центр профессор Борис Михайлович Костючёнок, - военный хирург, кардиохирург высокого класса, яркий представитель питерской школы. После организации Центра он пришел к Тиграну Моисеевичу Дарбиняну: «Нужна помощь в изучении проблем анестезии и интенсивной терапии сепсиса, разработки оптимальных методов анестезии при развитии гнойных осложнений». И попросил «отпустить» меня в Центр ран и раневых инфекций для научно-практической работы.
Б.М. Костючёнок и врачи Центра ран и раневых инфекций (второй справа – А.А. Звягин), 70-е годы
О терапии сепсиса и активной хирургической тактике
Организованная группа анестезиологии и реанимации стала заниматься разработкой оптимальных методов и компонентов проведения интенсивной терапии у больных при генерализации инфекции – развитии сепсиса. Выяснилось, например, что антибактериальная терапия при сепсисе должна быть длительной - не 3-4 дня (как после обычной операции), а в среднем 3 недели. При этом определенное количество больных - 10-15% - нуждается в интенсивной терапии и месяц, и два, и три, и даже больше. Однако это приводит к новым проблемам, поскольку многие виды микрофлоры становятся резистентными (нечувствительными) к антибактериальным препаратам. Все это требовало контроля и детального изучения.
Разработка оптимальных методов анестезии у больных с гнойной хирургической инфекцией в зависимости от ее локализации, тяжести и обширности поражения потребовала изучения множества аспектов, - в дальнейшем они легли в основу научных работ, которые были оформлены в виде кандидатских диссертаций (Л.П. Сашурина, А.С. Чистов). Докторская диссертация Саиды Алияровны Оруджевой была посвящена щадящим методам анестезии у больных сахарным диабетом, осложненном инфекцией. Это особая категория больных, зачастую они имеют в анамнезе инфаркты миокарда, инсульты, нарушение функции почек и т.д., и нуждаются в щадящих методах обезболивания, оказывающих минимальное влияние на функции жизненно важных органов.
Один из основополагающих моментов лечения хирургических инфекций был определен так: важна активная хирургическая тактика. Следует быстро ликвидировать очаг гнойной инфекции, - если этого не сделать, лечение будет неэффективным. Тогда были разработаны соответствующие методы хирургического лечения – докторская диссертация Владимира Александровича Карлова обосновывала основные принципы хирургической тактики, направленной на радикальное удаление очагов инфекции.
Мы одними из первых стали говорить о том, что при сепсисе и гнойной инфекции пациентам требуется парентеральное и энтеральное питание для восполнения белковых и энергетических потерь. У больных с сепсисом - гипертермия (39-40 градусов), основной обмен возрастает на 50-70%, и организм как бы «съедает себя», поскольку у него нет возможности восполнять белково-энергетические потери в должном объеме. Если это не учитывать (а так бывает), то пациенты поступают к нам с потерей массы тела 25-30%, когда уже страдают функции внутренних органов.
Хочу подчеркнуть, что проблемами гнойной хирургии и раневых инфекций и связанных с ними осложнений занимался в то время прежде всего Институт хирургии им. А.В. Вишневского, в котором был организован наш Центр - ран и раневых инфекций, лаборатория антибактериальной терапии, биохимическая лаборатория и другие подразделения. Одним из итогов этой работы стала первая в Советском Союзе монография «Раны и раневая инфекция» под редакцией профессора Б.М. Костючёнка - это фундаментальное научно-практическое руководство использовали и используют хирурги всей страны.
В 80-х годах были начаты исследования осложнений после хирургических вмешательств, то есть исследования у пациентов с внутрибольничной резистентной инфекцией. В частности, после операций на сердце у некоторых пациентов развивается остеомиелит грудины и ребер. Как в этих случаях поступать, как лечить? Активная хирургическая тактика при хирургических инфекциях остается актуальной. Ткани, которые поражены инфекцией и погибли, надо убирать как можно быстрее. И – планировать, как справляться с образовавшимися дефектами, которые бывают большими. При остеомиелите может быть удалена большая часть грудины, несколько ребер. Соответственно, разрушается каркас грудной клетки, нарушается механика дыхания, возможно развитие дыхательной недостаточности, что требует респираторной поддержки.
При обширном гнойном поражении мягких тканей бывает трудно определить, какие ткани погибли, а какие нет. В таких случаях хирургическое вмешательство не заканчивается наложением швов. Раневая поверхность оставляется для ежедневных перевязок, пока не наступит полная ясность, - эта тактика лечения хирургической гнойной инфекции была разработана у нас и широко используется до сих пор.
Иными словами, нюансов много. Эти проблемы изучал Александр Александрович Вишневский младший, сейчас ими занимаются Валерий Афанасьевич Митиш и Алексей Александрович Печетов.
Об Александре Александровиче Вишневском и его пациентах
Александр Александрович был очень энергичным человеком – и как хирург, как и организатор. Академик. Директор Института хирургии. Генерал-полковник медицинской службы. Главный хирург Министерства обороны СССР. Но, несмотря на огромное количество обязанностей, он очень внимательно относился к больным и особенно трепетно - к «осложнившимся» после операции. Более того, приветствовал индивидуальный подход и всегда знал, кому и что нужно сказать. Помню, у одного пациента, известного драматурга, после хирургического вмешательства развилась печеночная недостаточность, и он долго находился в отделении реанимации и интенсивной терапии. В какой-то момент, вернувшись из командировки, академик Вишневский пришел на обход в реанимацию и говорит пациенту: «Ну что же вы меня так подводите?». Пациент понял, что «не прав» и - стал быстро поправляться!
Больные, которых Александр Александрович оперировал, никогда не выпадали из его поля зрения: он вел их с первого дня и до выписки, и все хирурги брали с него пример, - это была школа. Его школа.