Поражение коронарных и сонных артерий, критическое сужение аортального клапана - серьезнейшие клинические проблемы. Каждая из них уже представляет собой тяжелое заболевание, а их сочетание грозит пациенту крайне тяжелым состоянием с плохим прогнозом.
Зачастую решить весь комплекс этих проблем сразу способно только рентгенэндоваскулярное вмешательство.
Пациент, диагноз
Пациент Г., 69 лет. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения 3-го функционального класса. Многососудистое поражение коронарных артерий. Стенозы правой и левой внутренних сонных артерий (ВСА) 75-90%. Критический стеноз аортального клапана.
Как развивались события
Пациент обратился в НМИЦ хирургии им. Вишневского для решения вопроса о проведении операции на сосудах сердца. За полгода до этого он перенес острый инфаркт миокарда, тогда же по месту жительства была выполнена коронарография и обнаружено многососудистое поражение коронарных артерий.
Если наблюдается сужение в одном артериальном бассейне (например, как здесь - в артериях сердца), крайне важно исследовать состояние и других основных крупных артерий - сонных, почечных, подключичных и др., чтобы обеспечить комплексное лечение.
При обследовании пациента в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского был выявлен стеноз внутренних сонных артерий (75-90%) с двух сторон, а также критический стеноз аортального клапана. Эти «находки» заметно усложнили ситуацию, и для ее анализа требовался мультидисциплинарный взгляд. Другими словами, к решению о том, что и в какой последовательности необходимо предпринять, должны были совместно прийти кардиохирурги, рентгенэндоваскулярные хирурги, кардиологи и анестезиологи. В НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского принято обсуждать алгоритм действий в отношении больных с поражением сосудов и сердца на консилиуме сердечной команды. Это позволяет выработать индивидуальный подход к лечению.
Как принималось решение
Сочетанные поражения внутренних сонных и коронарных артерий, а также аортального клапана представляют собой весьма непростую задачу по выбору тактики лечения пациента. Чрезвычайно важно точно определить не только метод лечения, но и последовательность его этапов. В данном случае планировалось несколько вмешательств и необходимо было понять их очередность, поскольку при выполнении операции в зоне одного артериального бассейна повышается риск неблагоприятных событий в зоне другого.
Учитывая выраженный вес пациента – 130 кг (такой вес повышает риск осложнений), было решено отказаться от открытых вмешательств на сердце и сосудах и провести поэтапное эндоваскулярное лечение.
Первый этап предусматривал стентирование артерий сердца, второй – стентирование внутренней сонной артерии слева (более выраженный стеноз по сравнению с правой ВСА), третий – транскатетерное протезирование аортального клапана, четвертый - стентирование внутренней сонной артерии справа. Все этапы планировалось проводить с паузами от 3 до 30 дней.
Суть вмешательства
Техника операции стентирования сосудов сердца и внутренней сонной артерии очень похожа, ведь цель - восстановить просвет артерии путем имплантации металлического каркаса (стента) в зону сужения (рис. 1). Начинаются такие операции с пункции лучевой или бедренной артерии, в которую ставится короткий катетер (интродьюсер). Если коротко, то дальнейший алгоритм выглядит так: проводник - катетер - проводник - стент. В нужный момент и в нужном месте стент раскрывается, и нормальное кровообращение восстанавливается.
Схематичное изображение установки стента в сосуд
Итак, на первом этапе было выполнено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ): стентирование коронарных артерий (рис. 2).
ЧКВ: стентирование коронарных артерий. Желтыми стрелками указаны зоны поражения артерий, красными – зоны имплантаций стентов
Второй этап - стентирование левой внутренней сонной артерии (рис. 3).
Стентирование левой внутренней сонной артерии. Желтой стрелкой указана зона поражения артерии, красной – зона имплантации стента
Третьим этапом стала транскатетерная имплантация аортального клапана (рис. 4). Эта операция относится к наиболее сложным эндоваскулярным вмешательствам. Она начинается с прокола бедренной артерии, в которую ставится интродьюсер. Далее через сужение в аортальном клапане проводится жесткий проводник, по которому доставляется аортальный протез, после чего клапан медленно раскрывается (рис. 5).
Протез аортального клапана
Транскатетерная имплантация аортального клапана. Желтой стрелкой указано критическое сужение аортального клапана, красной – функционирующий протез аортального клапана
И, наконец, на завершающем четвертом этапе проведено стентирование правой внутренней сонной артерии (рис. 6).
Стентирование правой внутренней сонной артерии. Желтой стрелкой указана зона сужения артерии, красной – зона имплантации стента
Нужно отметить, что все вмешательства проводились под местным обезболиванием, - пациент находился в сознании и мог общаться с врачами.
В течение суток после стентирования внутренних сонных артерий и транскатетерного протезирования аортального клапана он наблюдался в отделении реанимации, затем был переведен в профильное отделение. На данный момент (прошло несколько месяцев) пациент физически активен, жалоб со стороны сердца и сосудов не предъявляет и живет полноценной жизнью.
После подобных операций больные часто задумываются - что будет дальше и, даже если результаты были впечатляющими, волнуются о том, что останутся без должного «присмотра». В НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского пациенты с такими поражениями сосудов находятся под регулярным наблюдением специалистов, - им предписаны плановые консультации и обследования.
Комментарий хирурга
Руководитель Отдела рентгенэндоваскулярной хирургии НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, академик РАН, профессор, доктор медицинских наук Баграт Гегамович Алекян
Многоэтапные рентгенэндоваскулярные вмешательства, о которых рассказывается в этом клиническом случае, назвать распространенными пока, к сожалению, нельзя.
Обычно в больницах события развиваются в контексте того, с чем пациент, что называется, туда «попал»: если диагностировано сужение сонных артерий, речь будет идти о стентировании сонных артерий, если обнаружена проблема в коронарных, значит, будут работать с коронарными. Положение больного усложняется при поражении сосудов разных бассейнов, потому что подразумевает гораздо более непростое и рискованное вмешательство, которое может быть обеспечено далеко не всегда. Если же ко всему этому присоединяется еще и аортальный стеноз, то шансы получить адекватную помощь зачастую, увы, сводятся к минимуму.
В нашем Центре накоплен большой опыт в части лечения таких тяжелых пациентов.
Одним из принципиальных моментов, которого мы придерживаемся, является обязательное обсуждение пациентов с заболеванием сердца и сосудов на консилиуме сердечной команды. Мультидисциплинарный подход помогает определить оптимальный алгоритм действий даже в практически безвыходной ситуации. Затем - благодаря высокой квалификации наших специалистов - реализовать этот алгоритм, не только сохраняя пациенту жизнь, но и повышая ее качество и улучшая прогноз. Приведенный случай это хорошо показывает.
Операционная бригада
Хирург: Б.Г. Алекян
Ассистенты: Н.Г. Карапетян, А.Б. Варава, Н.Н. Мелешенко, В.В. Кравченко
Анестезиолог: Н.Б. Ковалерова
Медицинская сестра: Л.А. Плотникова
Отдел рентгенэндоваскулярной хирургии:
https://www.vishnevskogo.ru/about/departments/tsentr-rentgenendovaskulyarnoj-khirurgii