Удаление рецидивной опухоли в брюшной полости - задача непростая. Такие опухоли обычно врастают в окружающие органы и крупные сосуды, что делает оперативное вмешательство чрезвычайно трудным или даже невозможным. Если же ситуацию сопровождает ряд других проблем, она осложняется еще больше и способна поставить в тупик и высококвалифицированных опытных специалистов.
Пациент, диагноз
Пациент 35 лет. Рецидив рака ободочной кишки. Метастатическое поражение печени. Эхинококкоз печени. Желчнокаменная болезнь.
Суть вмешательства
Резекция ободочной кишки и зоны ее соустья с тонкой кишкой в сочетании с резекцией 12-перстной кишки, головки поджелудочной железы и 8-го сегмента печени, широкое удаление окружающих лимфатических узлов. Холицистэктомия. Дренирование остаточной полости эхинококковой кисты в печени.
Как развивались события
Молодой человек 35 лет, живущий в экологически благоприятной среде в сельской местности, был госпитализирован по скорой помощи для ликвидации кишечной непроходимости как угрожающего жизни состояния. В хирургическом отделении выяснилось, что кишечная непроходимость вызвана закрывающей просвет толстой кишки опухолью больших размеров, и ее экстренное удаление потребовало и удаления правой половины ободочной кишки.
Была сформирована колостома (искусственное соустье на передней брюшной стенке), затем на фоне благоприятного течения послеоперационного периода она была закрыта, и сформирован илеотрансверзоанастомоз - соединение тонкой и толстой кишки. Назначенное химиотерапевтическое лечение пациент по каким-то причинам игнорировал.
Через 14 месяцев образовалась рецидивная опухоль, которая по данным исследований (КТ и др.) представлялась неудалимой. Она затрагивала не только толстую кишку в зоне выполненной операции, но прорастала в соседние органы: 12-перстную кишку, головку поджелудочной железы. Также были обнаружены метастазы в печени. Один из них имел кистозный характер и располагался в центре печени, в переплетении венозно-артериальных и портальных венозных сосудистых стволов, - это делало трудноосуществимым его удаление или другое воздействие (высокотемпературное, радиочастотное). Ситуация в целом казалась вышедшей из-под контроля.
Пациент самостоятельно обратился в одно из ведущих онкологических учреждений Москвы. Там подтвердили, что имеется не только рецидив опухоли, но и метастазы, один из которых казался подозрительным на паразитарное поражение печени. Поскольку в онкологическом учреждении не принято лечить доброкачественные и неопухолевые изменения, пациенту рекомендовали проконсультироваться в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского - как в многопрофильном центре, который имеет большой опыт в лечении и онкологических, и доброкачественных поражений печени, поджелудочной железы, ободочной кишки - даже при их распространенности до такой степени, когда это затрагивает смежные органы и окружающие структуры.
Как принималось решение
Обследование в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского выявило наличие рецидивной опухоли, которая проросла в несколько соседних органов, двух мелких метастазов в печени и крупного кистозного образования (около 5 см) – эхинококковой кисты с угрозой разрыва.
Ситуация была чрезвычайно сложная, однако после ее всестороннего анализа и детального обсуждения специалисты Центра хирургии имени Вишневского пришли к выводу, что опухоль имеет ограниченное распространение и при расширенной операции с резекцией нескольких органов удалить ее можно. Они оценили возможности пациента перенести большое вмешательство и приняли решение удалять опухоль с последующим химиотерапевтическим лечением рака ободочной кишки и противопаразитарным лечением эхинококкоза печени.
Пациента госпитализировали и оперировали (через год и три месяца после первого хирургического вмешательства по месту жительства).
Рис. 1. Данные компьютерной томографии. Видна рецидивная опухоль округлой формы и паразитарная киста печени, располагающаяся в развилке ветвей воротной вены.
Риски и особенности ситуации
Случай непростой со всех точек зрения: рецидив злокачественной опухоли, запущенное заболевание, метастазы в печени, эхинококковая киста с угрозой разрыва (если это происходит, сколексы паразита вызывают обсеменение брюшной полости, и вскоре возникают многочисленные дочерние кисты), желчнокаменная болезнь.
Рис. 2. Данные компьютерной томографии. Видна паразитарная киста печени, располагающаяся между нижней полой веной, ее ветвями и стволом воротной вены.
Комментарий хирурга
Д.м.н. Илья Анатольевич Козлов, заведующий онкологическим отделением хирургических методов лечения и противоопухолевой лекарственной терапии:
«Почему рецидив возник так быстро - меньше, чем через год? Возможно, при первой операции опухоль не была удалена полностью. Причины, по которым этого не было сделано, могут быть разными. Одна из них - кишечная непроходимость, баллонообразно расширенные отделы ободочной и тонкой кишки - не позволили хирургам точно определить, насколько опухоль была распространена.
Кроме того, не стоит забывать, что пациент пренебрег рекомендациями врачей о необходимости химиотерапевтического лечения, - вероятно, в силу беспечности, свойственной молодости.
В итоге нам предстояло провести чрезвычайно сложное комбинированное вмешательство. Была выполнена резекция поперечно-ободочной кишки с зоной тонкокишечно-ободочного соединения и рецидивной опухолью, резекция 12-перстной кишки, головки поджелудочной железы, широкое удаление окружающих лимфатических узлов, а также резекция 8-го сегмента печени с дренированием остаточной полости эхинококковой кисты (наличие эхинококкоза было подтверждено во время операции при УЗИ и исследовании содержащейся в полости паразитарной кисты жидкости). Кроме того, мы «попутно» удалили желчный пузырь, потому что во время обследования у молодого человека диагностировали еще и желчнокаменную болезнь.
Рис. 3. Схема выполненной операции.
Что касается метастазов в печени, которые были обнаружены при УЗ-исследовании, то их размер не превышал 0,5 см. Кроме того, они залегали достаточно глубоко и, повторю, были такими мелкими, что попытка получить их гистологическую структуру в процессе операции могла оказаться слишком травматичной, а вмешательство и без того было большим. Для удаления же этих мелких узлов потребовалась бы обширная резекция печени или радиочастотное воздействие, то есть опять же серьезная дополнительная травма. При этом однозначно высказаться в пользу метастатического поражения все-таки было трудно. И все же в таких ситуациях мы обычно идем по пути гипердиагностики, заведомо подозревая метастатическое поражение.
В итоге - с учетом того, что после операции пациент должен был пройти химиотерапевтическое лечение - было принято решение о дальнейшем наблюдении за этими узлами.
Что дальше? Все будет зависеть не только от грамотно подобранной химиотерапии, но и от дисциплинированности и стойкости пациента.
Если узлы редуцируют, то необходимость в их хирургическом лечении отпадет. Если будут увеличиваться в размерах, но новых узлов не появится, может встать вопрос об изменении химиотерапии (вторая линия химиотерапии).
Возможно, понадобится пункционная биопсия, чтобы выбрать таргетную терапию с учетом генетических характеристик этих образований. Если они остановят свой рост, тогда, возможно, будет принято решение об их устранении путем резекции печени или аппаратного воздействия (радиочастотная аблация, криодеструкция).
Повторное хирургическое вмешательство может дать шанс стабилизировать процесс, - удаление метастазов (опять же с последующей химиотерапией) позволяет надеяться в некоторых случаях даже на излечение.
Сегодня у большого числа пациентов мы можем ждать положительного эффекта от сочетания разумной, но в то же время агрессивной хирургии и разумной, деликатной химиотерапии.
Что хотелось бы добавить? В большинстве случаев, особенно вдали от крупных хирургических или онкологических центров, у практического врача возникает желание отказать в радикальном хирургическом лечении таким пациентам в связи с распространенностью опухолевого процесса. С одной стороны, рецидивная опухоль, которая проросла в несколько органов, с другой - наличие метастазов. А здесь ситуация и вовсе необычная - на этом фоне еще и паразитарное поражение печени, не относящееся к онкологии и требующее специфического лечения. Конечно, решение таких разноплановых задач под силу только многопрофильным центрам с серьезным опытом в области хирургии и лекарственной терапии онкологических, доброкачественных и иных поражений.
Но здесь важно еще вот что. У людей, который живут понятиями 20-30-летней давности, существует мнение, что онкологический диагноз – это неизбежная гибель пациента. Но сегодня даже в самой отчаянной ситуации, когда, казалось бы, выхода нет, он может найтись совершенно неожиданным образом. Безвыходных ситуаций не так много даже в онкологии. Надо бороться, и мы не прекращаем борьбы. Однако есть определенные правила, руководства к действию, - если они продиктованы специалистами соответствующего профиля и квалификации, пациент должен их беспрекословно, неукоснительно соблюдать».