Сахарный диабет (СД) относится к той категории заболеваний, которые представляют угрозу из-за ранней инвалидизации пациентов и высокой смертности от сосудистых катастроф. С другой стороны, на фоне сахарного диабета другие неинфекционные и инфекционные заболевания приобретают часто затяжное или более тяжелое течение, имеют больший риск развития осложнений. О тонкостях лечения пациентов с хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета рассказала старший научный сотрудник отдела ран и раневых инфекций НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского, к.м.н. Юлия Сергеевна Пасхалова.
В Отделе ран и раневых инфекций НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского проводится комплексное лечение пациентов с тяжёлой хирургической инфекцией, в том числе на фоне сахарного диабета, а также с обширными повреждениями мягких тканей и костей. Врачи отделения применяют не только стандартные, но и уникальные методики операций и интенсивной терапии, эффективные схемы антибактериальной терапии у больных с тяжёлыми формами хирургической инфекции.
─ Юлия Сергеевна, скажите, насколько важно при хирургических вмешательствах учитывать, есть ли у пациента сахарный диабет?
─ Для хирургов имеет колоссальное значение как сам факт наличия у пациента сахарного диабета, так и длительность заболевания им, степень компенсации. Дело в том, что СД многократно увеличивает риски развития хирургической инфекции. Больные СД в несколько раз чаще обращаются к хирургам по поводу инфекций кожи и мягких тканей (абсцессы, фурункулы, карбункулы, гидрадениты, маститы). Часто для выздоровления таким пациентам требуется несколько хирургических вмешательств, более длительная системная антибактериальная терапия, чаще выявляются возбудители, устойчивые к антибиотикам первой линии, то есть нужны более дорогостоящие препараты с большим количеством побочных эффектов.
─ Какие последствия возможны, если не брать во внимание диагноз СД?
─ При любых плановых операциях, например, холецистэктомии, удалении доброкачественных или злокачественных новообразований, стентировании артерий, пластике грыж — не выявленный или не компенсированный СД может сыграть злую шутку — послеоперационная рана долго не будет заживать, будет сохраняться отделяемое по дренажным трубкам и между наложенными швами. После удаления швов возможно расхождение краев раны. Очень высок риск инфицирования и развития тромбов.
─ В каких случаях пациенту могут отказать в проведении операции?
─ Чем дольше человек страдает СД, тем больше риск наличия у него его поздних осложнений со стороны всех внутренних органов и систем — сердца, сосудов, головного мозга, почек, кишечника, глаз. Если такие осложнения не выявлены и не проводится их лечение, то они медленно прогрессируют до стойкой утраты функций, например, слепоты или почечной недостаточности, требующей проведения программного гемодиализа или даже трансплантации почки. Безусловно, эти обстоятельства будут накладывать отпечаток на возможность и риски любого планового хирургического вмешательства. Так, пациенту может быть отказано в плановом протезировании крупного сустава или клапана сердца, проведении пластической эстетической операции. Этот отказ будет оправдан риском проведения анестезии, невозможностью применения некоторых лекарственных препаратов. В частности, в связи с высоким риском отслойки сетчатки и наступления полного снижения остроты зрения — слепоты — нельзя назначать препараты разжижающие кровь и препятствующие образованию тромбов, которые мы обязаны использовать почти всегда в современной плановой хирургии.
─ Расскажите о самых сложных ситуациях, которые могут возникнуть у пациентов на фоне сахарного диабета?
─ Самые серьезные проблемы возникают при сочетании СД с ожирением. Таким пациентам крайне сложно подобрать терапию для снижения артериального давления и профилактики развития инфаркта миокарда и очень сложно бывает предотвратить развитие послеоперационных раневых осложнений ─ расхождение краев послеоперационной раны, нагноение.
Иногда пациентам требуются не только плановые, но и экстренные операции, например, остановка кровотечения, аппендэктомия. Они тоже с очень малой вероятностью пройдут гладко при наличии СД и ожирения. Скорее всего, потребуется более длительное нахождение в отделении реанимации и в стационаре в целом, что в свою очередь повышает риск различных осложнений: пневмонии, тромбоза, пролежней.
─ Можно ли как-то снизить темпы роста распространения СД?
─ Сегодня ситуация диктует необходимость тщательного диспансерного наблюдения за всеми возрастными категориями граждан с целью наиболее раннего выявления СД и предотвращения развития его осложнений за счет строгого контроля гликемии (сахара крови) диетой, активным образом жизни и приемом сахароснижающих препаратов.
Кроме того, все большую значимость приобретает не просто пропаганда, а реальное внедрение принципов здорового образа жизни с акцентом на отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя, продуктов быстрого приготовления, трансжиров), повышение ежедневной физической активности, трансформации пищевого поведения. Важно увеличивать в рационе долю растительной клетчатки (за счет овощей и ягод, но не фруктов, обладающих большим гликемическим индексом), белка, жидкости. Также крайне важным считаем своевременное выявление и коррекцию дефицитных состояний (особенно дефицита витаминов Д и группы B, микрооэлементов), использование натуральных косметических средств и бытовой химии, свободных от парабенов, феноксиэтанола, ЭДТА, желательно на основе натуральных растительных масел.
Сахарный диабет (главным образом диабет 2 типа) признан глобальной социально значимой неинфекционной эпидемией, находящейся под контролем Организации Объединенных Наций (ООН) и национальных систем здравоохранения во всем мире. Согласно данным Международной Федерации Диабета (International Diabetes Federation, IDF) количество пациентов с СД в возрасте 20–79 лет в мире достигло 537 млн (IDF atlas 2021), а к 2045 г. ожидается практически двукратное увеличение до 783 млн человек (на 46%). В Российской Федерации по данным НМИЦ эндокринологии Минздрава России и Федерального регистра СД, так же как и в других странах мира, продолжается рост распространенности СД — с 2000 г. численность пациентов с СД увеличилась более чем в 2 раза. По последним данным Росстата, количество пациентов с СД в РФ в 2021 году составило 5 млн 168,8 тыс. человек.