В норме просвет трахеи - около 2 см, при стенозе он сужается до нескольких миллиметров, и человек испытывает огромные трудности с дыханием даже в покое. Среди причин стеноза – длительное пребывание в реанимации по разным причинам, онкологические заболевания, идиопатические состояния.
Состояние жизнеугрожающее, и таким больным показано срочное хирургическое вмешательство, - речь идет о сложнейшей операции, которая выполняется только в нескольких медицинских центрах страны. НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского - один из них.
Пациент, диагноз
Пациентка О., 21 год. Рецидивирующий посттрахеостомический рубцовый стеноз грудного отдела трахеи. Состояние после автодорожной травмы, травмы головного мозга, длительной искусственной вентиляции в отделении реанимации.
Как развивались события
В марте 2020 года девушка сильно пострадала в ДТП (была сбита автомобилем на пешеходном переходе) и с тяжелой черепно-мозговой травмой была доставлена в областную больницу своего региона. Требовались соответствующие экстренные хирургические и реанимационные мероприятия, в том числе продолжительная вентиляция легких и установка трахеостомы (специальной трубки в трахее).
К началу мая ситуация постепенно нормализовалась, трахеостому удалили, и пациентку выписали. После травмы и операции на головном мозге у нее сохранялись неврологические проблемы (пониженная двигательная активность и когнитивные нарушения - наблюдались трудности в общении, речь была заторможенной, замедленной).
В июне появилась одышка, дышать становилось все труднее, и вскоре понадобилась госпитализация. Обследование выявило субкомпенсированный трахеостомический стеноз: за счет разрастания рубцовой ткани просвет трахеи был сужен до 5 мм (в норме его ширина - 2 см).
Были выполнены попытки восстановить просвет с помощью бужирования и удаления рубцовой ткани. Однако проблема состояла в том, что рецидив в таких случаях может наступить довольно быстро, что и произошло: уже через 2 недели у пациентки появилось стридорозное (свистящее шумное) дыхание, и трахея сузилась до 3-4 мм. Врачи вновь провели экстренное бужирование, а затем интубацию.
Как принималось решение
Было очевидно, что необходимо срочно принимать кардинальные меры. Встал вопрос о переводе пациентки в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского для хирургического лечения, и в начале августа ее привезли в Москву.
Здесь возникла новая проблема: ПЦР-тест на коронавирусную инфекцию, который нужно было сдать перед госпитализацией, оказался положительным, и девушку пришлось перевести в один из ковид-госпиталей.
Просвет трахеи составлял в этот момент около 1 см, - состояние становилось жизнеугрожающим. В ковид-госпитале не было специалистов, которые выполнили бы экстренное бужирование, и врачи НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского сделали все для того, чтобы процедуру стало возможным провести в одной из специализированных клиник (где могут помочь ковид-пораженным больным).
Девушка мужественно перенесла и очередное бужирование, и новую коронавирусную инфекцию. Наконец, в конце августа, после второго отрицательного ПЦР-теста, ее госпитализировали в торакальное отделение Центра хирургии имени Вишневского, потому что откладывать операцию было уже нельзя.
Предоперационная трахеоскопия определила границы стеноза - он был очень «низким», - находился глубоко в грудной клетке. Операцию назначили на 1 сентября.
Суть вмешательства
Пациентке была проведена циркулярная резекция внутригрудного отдела трахеи с формированием межтрахеального анастомоза. Это сложнейшее вмешательство, в ходе которого заново формируется нижний грудной отдел. Участок с рубцовым стенозом трахеи иссекается, затем здоровые участки сшиваются (формируется анастомоз). И здесь, что называется, «дьявол в деталях»: сшить здоровые участки требуется виртуозно - так, чтобы недостаток тканей не сказался на дыхательной функции. В данном случае протяженность резекции составила около 2,5 см.
После операции было назначено стандартное лечение (ингаляции, короткий курс антибактериальной терапии, активизация в пределах палаты). Контрольная трахеоскопия, которая обычно проводится на 7-8 сутки после хирургического вмешательства, показала, что все в норме - анастомоз состоятельный. И, несмотря на сохранявшиеся после черепно-мозговой травмы тетрапарез и когнитивные нарушения, девушка была практически счастлива: после нескольких месяцев настоящих мучений она, наконец, могла нормально дышать.
На 12-е сутки после операции ее выписали.
Комментарий хирурга
Алексей Александрович Печетов, кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим торакальным отделением НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского
Есть целый комплекс осложнений (пневмонии, присоединение и распространение инфекции, пролежни, анкилоз суставов, стеноз трахеи), которыми организм тяжелого больного отвечает на длительные реанимационные мероприятия. Как именно в каждом конкретном случае будут развиваться события, никто не знает.
Наша пациентка после операции на головном мозге долго была неподвижной, у нее стояла трахеостомическая трубка, - трахея отреагировала на это разрастанием грануляционной и, затем, рубцовой ткани. Бужирование временно снимает проблему, но потом все повторяется: рубцовая ткань разрастается, просвет трахеи сужается. Бесконечно так продолжаться не может, и, если не принять адекватных мер, в какой-то момент пациент может просто задохнуться (в медицинской литературе описаны случаи, когда врачи, к сожалению, ничего не успевали сделать).
Помогать таким больным - дело крупных мультидисциплинарных медицинских центров. Операцию, которую мы выполнили нашей пациентке, проводит на регулярной основе всего три-четыре клиники в стране. Она относится к эксклюзивным вмешательствам, операциям высочайшего риска. Состояние каждого больного, которому показано такое вмешательство, чем-то серьезно осложнено (у нашей пациентки был тетрапарез, когнитивные нарушения и другие факторы риска после тяжелой черепно-мозговой травмы).
При этом важно понимать, что успех операции не ограничивается мастерством хирургической бригады. Это – работа разных врачей-специалистов: эндоскопистов, анестезиологов, реаниматологов и многих других, которые принимают совместное решение о стратегии и тактике лечения в каждом конкретном случае. Иными словами, необходим мультидисциплинарный подход, который и обеспечивают возможности нашего Центра.
Перед Новым годом мы получили большой подарок - видеообращение от нашей пациентки. Она улыбалась, передавала нам привет и поздравления. Когда благодаря возможности нормально дышать человек получает достаточное количество кислорода, реабилитация идет совсем другими темпами. И у девушки стали быстро прогрессировать все позитивные изменения: речь стала гораздо более уверенной, двигательная активность заметно выросла.
А этим летом наша пациентка прислала еще более вдохновляющее видеосообщение, в котором рассказала, что полностью восстановилась и в сентябре возвращается на учебу в колледж.
Операционная бригада
Хирург: А.А. Печетов
Ассистенты: М.А. Маков, Д.А. Волчанский
Анестезиолог: Т.Н. Хлань
Анестезист: И.Б. Шогенова
Операционные сестры: О.А. Светлова, А.А. Ткаченко