Онкологический диагноз - всегда удар для пациента, а для женщины в случае рака молочной железы этот удар становится двойным, поскольку удаление груди негативно сказывается на ее психологическом статусе.
Молодые пациентки переживают такие события очень тяжело. Однако пациентки старшего возраста часто страдают ничуть не меньше, потому что в период менопаузы стремление чувствовать себя полноценной женщиной может быть особенно сильным.
Помочь таким больным призваны операции по реконструкции молочных желез после удаления злокачественной опухоли. Что они собой представляют, когда выполняются, какие результаты могут дать? Истории двух пациенток НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского - об этом.
Пациент, диагноз
Пациентка Н., 35 лет. Рак левой молочной железы T2N0M0, IIa стадия, люминальный В тип, Her-позитивный.
Пациентка П., 56 лет. Рак левой молочной железы T1N0M0, Ib стадия, люминальный А тип.
Как развивались события
Пациентку Н. беспокоили кровянистые выделения из соска левой молочной железы. УЗИ и маммография выявили образование размером 1,5 х 1,7 х 2 см. Также были проведены трепанобиопсия с последующей гистологической верификацией (неспецифическая инвазивная карцинома G2), иммуногистохимическое исследование (ИГХ): РЭ - 6, РП - 7, Ki-67 - 35%, Her 3+, исследование на генетическую предрасположенность к раку молочной железы (мутаций генов BRCA I, II, CHEK - не выявлено). МСКТ органов грудной клетки и брюшной полости, сцинтиграфия костей скелета - без особенностей.
Пациентка П. обратилась с жалобами на образование в левой молочной железе, наличие которого подтвердили исследования. Были выполнены УЗИ, маммография, трепанобиопсия с гистологической верификацией (неспецифическая инвазивная карцинома G1), ИГХ: РЭ - 8, РП - 8, Ki-67 - 10%, Her 0. Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ КТ) - без особенностей.
После анализа всех данных онкологический консилиум пришел к заключению, что обеим пациенткам первым этапом лечения рака молочной железы показано хирургическое вмешательство.
Суть вмешательства
В обоих случаях выполнена подкожная мастэктомия - удалена ткань молочной железы и лимфоузлы, после чего установлены полиуретановые импланты.
Послеоперационный период протекал хорошо, и каждая из пациенток была выписана на 6 сутки в удовлетворительном состоянии. Обе остались довольны полученным косметическим эффектом (пациентка Н. - фото 1-3, пациентка П. - фото 4-6).
По результатам плановых гистологических исследований после операции проведены консилиумы (хирург, радиолог, химиотерапевт): пациентке Н. назначено 6 курсов адъювантной химиотерапии, пациентке П. - гормонотерапия.
Особенности ситуации
Пациентке П. установлен полиуретановый имплант объемом 450 мл препекторально (подкожное расположение). Единый субмаммарный доступ позволил выполнить и подкожную мастэктомию, и удаление аксиллярных лимфоузлов.
У пациентки Н. имплант установлен в мышечный карман, лимфаденэктомия проводилась из отдельного разреза.
Комментарий хирурга
Наталья Юрьевна Германович, кандидат медицинских наук, маммолог-онколог, хирург хирургического торакального отделения НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского
Выполняя реконструктивные операции и получая хороший косметический результат, удается заметно улучшить качество жизни пациенток.
Реконструктивные вмешательства становятся все более актуальными и, как любые другие, постоянно совершенствуются. Но есть и печальные причины роста их популярности - в последние годы молодых пациенток становится все больше.
Есть много способов реконструировать молочную железу. В представленных случаях были полностью удалены ткани молочной железы и лимфатические узлы (то есть полностью соблюдены онкологические каноны), после чего установлены импланты. Имплант может располагаться и под кожей, и в специально сформированных мышечных карманах, - мы всегда действуем так, как диктует конкретная ситуация.
Одномоментная реконструкция (то есть установка импланта в рамках операции по удалению опухоли) - наиболее привлекательный для пациенток вариант. В двух историях, которые мы здесь представили, использовалась именно она.
В случаях, когда борьба с опухолью предполагает сначала химиотерапевтическое лечение и только потом - хирургическое, такой подход тоже уместен, потому что клиническая стадия изменяется, и опухолевый узел сокращается.
Но есть обстоятельства, в которых одномоментная реконструкция исключена, поскольку подразумевает заведомо необоснованные онкологические риски. Скажем, если речь идет об отечно-инфильтративной форме рака.
Одна из наших пациенток так тяжело восприняла свой диагноз, что категорически не хотела мириться с отказом в одномоментной реконструкции. Нам большого труда стоило объяснить ей, что вопрос реконструкции - отсроченной - можно обсудить через несколько месяцев после химиотерапии и лучевой терапии.
Что касается отсроченной реконструкции, то иногда она становится добровольным выбором пациенток. А порой женщины даже и не планируют таких операций, для них достаточно победить рак. Недавно к нам пришла 56-летняя пациентка - мастэктомию ей провели 10 лет назад - и попросила: восстановите мне грудь. Возможно, в ее личной жизни произошли какие-то приятные перемены, возможно, появились иные причины. Как бы то ни было, к идее реконструктивной операции она пришла только спустя много времени и сказала нам после ее завершения: вы вернули меня к жизни.
Продолжая тему победы над раком, хочу подчеркнуть: онкологический диагноз всегда на первом месте. Главное - побороть болезнь, и все силы врачей и пациентки должны быть отданы именно этому. Реконструкция же молочной железы (одномоментная или отсроченная) станет сделает эту победу еще более радостной и зримой.
Поскольку в некоторых регионах страны практика подобных реконструкций пока не очень распространена, хотелось бы сказать потенциальным пациенткам: серьезный многолетний опыт проведения таких операций имеют ведущие федеральные центры, в том числе НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского.
Удачно проведенное хирургическое вмешательство - это не только безупречные действия операционной бригады. Это продуманная и слаженная работа большой команды, ведь после вмешательства пациента надо грамотно вести, чтобы послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, чтобы пациент мог выписаться в установленный срок и чувствовал себя хорошо. И здесь я хочу выразить искреннюю благодарность тем членам нашей команды, которые обычно остаются, если можно так сказать, в тени - медицинским сестрам и санитаркам. Они каждый день добросовестно и искренне делают все для того, чтобы обеспечить нашим пациентам полноценный и правильный уход, и тем самым вносят огромный вклад и в их здоровье, и в успех операций.
Операционная бригада
Оператор: Н.Ю. Германович
Ассистент: Т.А. Щеголькова
Анестезиолог: Т.Н. Хлань
Медицинская сестра-анестезист: И.Б. Шогенова
Операционная сестра: О.А. Светлова