Весной и в начале лета, когда в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского работал ковид-госпиталь, Отдел лучевых методов диагностики провел больше тысячи КТ-исследований, накопив колоссальный опыт в области диагностики COVID-19.
Все данные постоянно анализировались, и на основе этого анализа оперативно выпускались обстоятельные онлайн-лекции. Готовил их, стремясь поделиться актуальной информацией с коллегами, руководитель Отдела, член-корреспондент РАН, профессор, доктор медицинских наук Григорий Григорьевич Кармазановский.
Экспертные заключения самого высокого уровня - этот момент в деятельности Отдела профессор Кармазановский считает одним из самых главных. Он неотделим от другого важнейшего принципа - сохранения (и повышения) диагностической эффективности при снижении лучевой нагрузки на пациента.
Для того чтобы такой подход мог соблюдаться и совершенствоваться, Отдел лучевых методов диагностики ведет многогранную научную и практическую работу.
Заставила ли вас пандемия коронавирусной инфекции пересмотреть какие-то свои научные и практические взгляды, взглянуть на что-то иначе?
Прежде всего, она заставила мобилизовать все ресурсы - интеллектуальные и физические - для познания и осмысления того, что происходит. Это сейчас, когда прошло больше года, многие и многое уже знают, а в то время… «Ежики в тумане», не иначе.
Когда стало известно, что в нашем Центре будет развернут ковид-госпиталь, я начал изучать научные источники. Прочитал большое количество англоязычных работ - к счастью, публикации на ковидную тему размещались иностранными научными изданиями в открытом доступе. К моменту открытия госпиталя мне были известны многие закономерности болезни, описанные в литературе, а когда мы начали делать КТ ковид-пациентам, я стал сравнивать теоретические знания с тем, что вижу.
Каким был результат этих сравнений?
Многие выводы в литературе выглядели гипертрофированными, и возникал вопрос - почему? Возможно, у нас были несколько иные схемы течения болезни? Наблюдались две основные категории больных. Одна - относительно легкие пациенты. Что это значит? Площадь поражения дыхательной поверхности легких большая, однако все протекает достаточно быстро, интенсивно, и кривая процесса ограничена 7-10 днями. А у других при том же уровне поражения все достаточно тяжело, и кривая процесса очень пологая, они вплоть до месяца сохраняли проявления болезни. Все это надо было сопоставлять и анализировать.
Тогда вы «по горячим следам» записали несколько видеолекций для коллег, посвященных диагностике COVID-19. А еще как-то суммировали свой опыт?
Подготовлена книга о лучевой диагностике COVID-19, - это коллективный труд ученых и врачей из Москвы и Санкт-Петербурга (но большинство глав написаны нашими сотрудниками). Там я, в частности, провожу параллель с лимфедемой, поскольку лимфостаз, который наблюдается в легких при ковиде, напоминает лимфедему нижних конечностей и брюшной стенки.
Какой вывод вы сделали?
Это еще раз приводит к осознанию того, что многие процессы - разные по этиологии - имеют одинаковые закономерности. Понимание этих закономерностей облегчает и понимание механизмов болезни в целом, и, соответственно, патогенетических подходов к ее лечению.
И опять же подтверждает, насколько необходимо постоянное накопление и углубление знаний. Ведь мироустройство абсолютно логично, все подчинено определенным алгоритмам. И если познаешь какой-то один сегмент, то по законам логики можешь понять и другие. Чем больше знаний накапливаешь, тем более обширные пласты неизведанного можешь изучить на основе усвоенных тобой закономерностей.
В современной медицине принят мультидисциплинарный подход к лечению пациентов. Какую роль играют в нем рентгенологические и магнитно-резонансные исследования?
Эти методы диагностики являются основополагающими. Они позволяют выявлять доклинические формы заболевания - те, которые не вызывают еще никаких симптомов («немые»). Когда мы выявляем уже клинические формы, то можем оценить не только само заболевание, но и его прогноз, последствия.
Так что роль такой диагностики невозможно переоценить.
Что же касается самого мультидисциплинарного подхода, то это очень важное направление, оно будет расширяться и углубляться, потому что знания экспертов должны использоваться максимально. Я думаю, за нозологическими, или анатомическими командами (сердечная, абдоминальная и так далее) - будущее. Кстати, в нашем Центре работа таких команд используется очень активно.
Решение каких вопросов в вашей области считается сегодня самой актуальной задачей?
Главным вопросом радиологии было и остается минимально повреждающее воздействие на организм человека (при этом сохранение и повышение эффективности исследований не менее актуально).
По сравнению с рентгенологическими методиками, которые основаны на ионизирующем излучении, магнитно-резонансные исследования считаются более безопасными. Однако следует понимать, что рентгеновское излучение изучается уже 125 лет, а воздействие МРТ на органы, ткани, функции и, если хотите, психику человека - всего 30-40 лет. И это надо учитывать.
При этом рентгенологические и магнитно-резонансные исследования, по вашим словам, являются в современной медицине основополагающими. Насколько интенсивно они развиваются?
Классическое рентгенологическое исследование и КТ используют одни и те же принципы, и за их пределы уйти достаточно сложно, и все же так или иначе развивается любой метод. Мы, например, работаем на 64-срезовых аппаратах самого последнего поколения и используем протоколы низкодозового сканирования - технологию итеративной реконструкции, которая позволяет минимизировать лучевую нагрузку на пациента.
И, конечно, идет поиск альтернативных путей получения изображения, - в этом плане магнитно-резонансные исследования являются очень перспективными. МРТ, особенно цифровые аппараты, - открытая система для совершенствования технологий, получения новых принципов воздействия на ткани и изучения этих тканей.
Можно привести примеры?
Например, применение различных магнитно-резонансных средств. Пока наиболее широко используются хелаты гадолиния, и одна из их разновидностей, гепатоспецифические контрастные препараты, обеспечивают точную диагностику заболеваний печени. При МРТ актуальны и бесконтрастные технологии - скажем, бесконтрастная ангиография. Возможны и другие принципы получения информации - например, исследования в фазе-противофазе помогают определить содержание внутриклеточного жира в тех или иных анатомических зонах, что важно для диагностики различных состояний. А, скажем, диффузионно-взвешенные изображения позволяют оценить изменения целлюлярности, повышение которой в большинстве случаев коррелирует со злокачественными процессами.
Повторю: так или иначе развивается любой метод. Подчеркну: в основе всего должен лежать принцип non nocere - «не навреди».
Как вы считаете, в каком направлении будет развиваться ваша специальность?
Пока рентгенологи воспринимаются как врачи, которые обязаны (подчеркиваю - обязаны) знать все. Но постепенно ситуация изменится, она уже меняется, и мы придем к тому же, что есть, например, в хирургии, - специализации в определенной области. Безусловно, лучевые диагносты будут владеть всеми аспектами специальности, но экспертами станут в конкретных направлениях. Допустим, человек очень хорошо знает всю лучевую диагностику всех заболеваний печени или всех заболеваний поджелудочной железы. Или - дифференциальную диагностику ишемии различной этиологии и локализации и т.п. Пациентам это только на пользу.
Планка высокая.
Высокая. Владение всеми последними результатами научного поиска, чтение авторитетных журналов, постоянное углубление и расширение знаний, участие в конференциях, консилиумах и мультидисциплинарных командах, - а как иначе? Совершенствование - единственный путь развития медицины, в частности, лучевой диагностики.
Какими качествами должен обладать молодой врач, чтобы стать блестящим диагностом в вашей области?
Прежде всего, он не должен быть зазнайкой. У некоторых молодых врачей через год-два появляется ощущение, что они все знают: слету начинают ставить диагнозы, безаппеляционность появляется какая-то, эйфория от познания...
И как вы с этим боретесь?
Я всегда говорю им вот что. Нужно глубочайше знать то, что знают все (и даже чуточку лучше, чем все), но при этом обязательно выбрать направление, в котором ты будешь суперспециалистом.
Важно понимать, что для каждого пациента его болезнь - главная. Поэтому ты должен найти критерии, которые позволяют выявить даже очень редкую болезнь - а редких болезней много, и все они требуют диагностики и лечения. И здесь мы возвращаемся к теме о необходимости и ценности экспертного уровня подготовки: ищи свою нишу, становись экспертом в конкретной области, и будешь востребован. В любом случае ты всегда можешь быть уверен, что живешь не зря, потому что помогаешь лечить тех, кто страдает редкими формами заболеваний.
Но ведь лучевой диагност ставит диагноз, он не лечит...
Многие заболевания не нужно лечить сию минуту, важно уметь их мониторировать, наблюдать, не упуская, естественно, момента, когда уже показано активное лечебное воздействие. Есть болезни, которые позволяют использовать очень продолжительное наблюдение, не один десяток лет, - необходимо только аккуратно фиксировать изменения и объяснять больному рациональность такой тактики, поскольку многие пациенты стремятся как можно скорее от болезни избавиться. Хотя, на мой взгляд, философия жизни заключается в том, что если избавишься от одной болезни, появится какая-то другая. А поскольку хирургия - это все же удаление части или целого органа, нужно хорошо подумать, стоит ли спешить с лечением таким путем заведомо доброкачественных заболеваний или заболеваний, которые могут стать опасными для здоровья лишь через десятилетия.
Далеко не каждому пациенту понравится такая философия. Конечно, все хотят вылечиться.
Бесспорно, есть заболевания, которые требуют безотлагательного лечения. Но я говорю о другом. Нужно находить компромисс между наличием болезни и минимальным риском для жизни. И лучевой диагност со своими знаниями и умениями поиску этого компромисса способствует: например, он должен найти критерии, которые гарантируют, что опухоль не злокачественная, а с доброкачественной опухолью можно как-то «сосуществовать» - до момента, когда появятся новые технологии лечения. Кроме того, нужно уметь разговаривать с пациентами - часто то, что кажется катастрофическим в одном возрасте, в другом воспринимается как надежда на лучшее.
Это как?
У меня наблюдался пациент 73 лет с внутрипротоковой папиллярной муцинозной неоплазией второго типа (которую в русскоязычной литературе сразу стали называть опухолью) - это образование поджелудочной железы, имеющее тенденцию к малигнизации, озлокачествлению. И в очередной визит он спрашивает: какой прогноз? Я оцениваю проявления его заболевания, динамику и отвечаю: думаю, проблемы могут возникнуть минимум через 10-15 лет. Он засмеялся: ну, до этого надо еще дожить! А скажи то же самое 30-летнему? Такие моменты надо учитывать, находить правильные слова. И понимать самому, и объяснять - то, что сейчас неизлечимо, со временем становится излечимым.
«Со временем» - это ведь может быть очень нескоро...
Уже на протяжении моей жизни поменялось достаточно форм заболеваний, которые раньше считались необратимыми онкологическими процессами, а сейчас спокойно лечатся при помощи химиотерапии или комбинированного воздействия - химиотерапии и хирургии. Так что, повторю, лучевой диагност должен уметь определить критерии, которые позволяют мониторировать патологический процесс без активного на него воздействия, потому что наука развивается быстрыми темпами.
Есть в Центре имени Вишневского свой подход к проведению диагностических исследований?
Безусловно. В свое время отделения рентгенологии и компьютерной томографии существовали автономно. Когда появилась возможность развивать магнитно-резонансную томографию, мы пошли по пути объединения диагностических служб, - во-первых, так лучше для пациентов, во-вторых, единая структура не разъединяет специалистов. Скажем, если мы понимаем, что конкретному больному противопоказано избыточное проведение рентгенологических исследований, то используем МРТ либо сокращаем диагностический алгоритм и назначаем контрастные исследования при МРТ. Все индивидуально.
А в вашем отделении есть свои традиции?
Я считаю, что одна из традиций отделения - демократичность подхода к диагностическому процессу. Допустим, я как руководитель рекомендую определенную схему, а мой младший коллега говорит: Григорий Григорьевич, а давайте сделаем не так, а вот так. И если я вижу, что предложенная схема более здравая и целесообразная, то встаю на его точку зрения. Все должно быть оптимизировано именно с этих позиций: кратчайший путь к получению достоверной информации и минимальное «вредоносное» воздействие процесса исследования на здоровье пациента. Это быстро впитывают наши ординаторы и потом начинают внедрять такие принципы в других учреждениях.
Им это удается?
Замечу не без гордости, что наши выпускники везде высоко ценятся, их с удовольствием берут на работу, потому что это реально хорошо подготовленные специалисты.
Всегда говорю нашей молодежи: учитесь сами, не ждите, что кто-то придет и будет читать вам параграф за параграфом. Увидел изображение после исследования, запомнил его, дождался операции, посмотрел гистологический результат, почитал литературу по теме, - накапливаешь опыт. Возникли вопросы - проконсультировался со старшими товарищами.
Рентгенолог должен многое знать, многое запоминать, многое видеть. Его основные инструменты - глаза и мозг. Вот если он глазами видит нюансы, а мозг нацелен на то, чтобы анализировать эти нюансы и приводить к точному диагнозу, тогда главные составляющие профессионального успеха у него есть.