Многие заболевания, в том числе онкологические, долгое время протекают бессимптомно, что заметно усложняет их диагностику и лечение. Однако есть болезни, которые могут сигнализировать о себе довольно настойчиво, - другое дело, что не все пациенты обращают внимание на эти сигналы. Одна из таких болезней - пищевод Барретта.
Какие симптомы о ней свидетельствуют? Что должен делать пациент, заметив их? Какие исследования назначаются для постановки точного диагноза? Какие методы лечения считаются наиболее актуальными?
Об этом - врач-эндоскопист Группы интервенционной эндоскопии НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Анастасия Игоревна Леонова.
Пищевод Барретта - заболевание, при котором нормальный эпителий пищевода замещается клетками кишечного типа. Заболевание это доброкачественное, но оно может иметь очень серьезные последствия и без адекватного лечения развиться в рак пищевода.
Одной из главных причин пищевода Барретта обычно становится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Другие факторы риска - генетическая предрасположенность (о ней говорят, если у ближайших родственников выявлялся пищевод Барретта или рак пищевода, прежде всего аденокарцинома), абдоминальное ожирение и курение.
По статистике, заболеванию чаще подвержены мужчины старше 50 лет, однако это вовсе не исключает развитие пищевода Барретта у женщин и людей совсем молодого возраста.
Почему рефлюксная болезнь может вызвать пищевод Барретта
Изжога, жжение за грудиной, горечь во рту, отрыжка… Сегодня многие пациенты могут объяснить, что такое рефлюксная болезнь («это когда идет заброс соляной кислоты из желудка в пищевод»). Часто рефлюксу сопутствует грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: мышечное кольцо (сфинктер) между желудком и пищеводом ослабевает, и часть желудка оказывается выше диафрагмы, в то время как должна быть ниже. Это дополнительно осложняет ситуацию.
Заброс кислоты из желудка раздражает слизистую оболочку пищевода, потому что она не приспособлена к такой агрессивной среде. Возникает воспаление, появляются эрозии, а при повреждении более глубоких слоев слизистой - язвы.
При определенных обстоятельствах на фоне этих событий нормальный эпителий замещается клетками кишечного типа, - формируется пищевод Барретта, что в дальнейшем может привести к образованию атипичных клеток и злокачественной опухоли.
Проблема в том, что многие пациенты мирятся с рефлюксной болезнью, не придавая большого значения ее неприятным проявлениям и привыкая к дискомфорту. Обычная ситуация в общении с больным: спрашиваешь - что вас беспокоит со стороны желудка, пищевода? Ответ: нет, ничего не беспокоит. Начинаешь выяснять более детально (а изжога? отрыжка? горечь во рту?), пациент задумывается: да, действительно, вообще-то есть…
Надо понимать, что рефлюксная болезнь - «звоночек», который призывает пройти эндоскопическое исследование.
Конечно, ее наличие не означает обязательного наличия пищевода Барретта, но явно говорит о том, что какая-то проблема существует и ее надо решать. Скажем, ставшие следствием хронического воспаления эрозии и язвы способны спровоцировать кровотечение, особенно если пациент принимает кроверазжижающие препараты.
Нюансы диагностики
Диагностировать пищевод Барретта не всегда просто.
При эндоскопическом исследовании большую роль играет, прежде всего, оборудование, с помощью которого проводится процедура. Устаревшая аппаратура не позволит визуализировать мельчайшие изменения слизистой оболочки, происходящие практически на клеточном уровне. И, значит, не удастся вовремя поставить правильный диагноз и принять адекватные меры.
Эндоскопические аппараты последнего поколения, которые используются в нашем Центре, имеют различные режимы (узкий спектр, увеличение и др.) и обеспечивают широкие диагностические возможности, что значительно облегчает работу специалиста.
Огромное значение имеет квалификация и опыт врача-эндоскописта, который должен знать, как выглядит пищевод Барретта. Дело в том, что его легко не заметить, особенно если поражен небольшой участок. Но при любом подозрении необходима биопсия - это ключевой этап диагностики в данном случае.
Принципиальный момент: биопсия должна быть выполнена по специально разработанному Сиэтлскому протоколу. К сожалению, не все эндоскописты о нем знают (особенно если не участвуют в научных конференциях), - в итоге биопсия проводится не так, как следует, и диагностика теряет свой смысл.
И еще одно важное уточнение, касающееся биопсии. Как уже говорилось, на фоне рефлюкса часто возникают воспаления и эрозии. Так вот, при подозрении на пищевод Барретта следует прежде всего залечить эти воспаления и эрозии, потому что как раз под ними может находиться метаплазированный эпителий. Поэтому сначала проводится курс соответствующей терапии, и только после его завершения назначается биопсия.
Как лечат пищевод Барретта
Есть несколько вариантов эндоскопического лечения пищевода Барретта. Самые распространенные - резекция (то есть удаление) измененного участка слизистой оболочки и различные виды коагуляции (например, аргоноплазменная). Коагуляция может использоваться в сочетании с резекцией.
Пациент должен понимать, что любое медицинское вмешательство имеет ограничения и риски. Если говорить о резекции, то основная послеоперационная проблема здесь - формирование стриктур. Иными словами, пищевод в прооперированной зоне сужается, что, конечно, отражается на качестве качестве жизни.
Аргоноплазменная коагуляция обычно сопровождается меньшими осложнениями, но и здесь есть свои сложности. В силу технологических особенностей метода воздействие на слизистую оболочку происходит неравномерно, и не исключены повреждения более глубоких слоев тканей. Это может приводить, в частности, к тому, что под коагуляционным струпом останутся метаплазированные клетки, провоцируя в дальнейшем рецидив заболевания.
В последнее время внимание экспертов привлекает новый метод лечения метаплазированного эпителия - радиочастотная абляция (РЧА). Он заключается в деструкции проблемной зоны, в результате чего метаплазированные клетки гибнут. Как показывает наш опыт, радиочастотная абляция имеет ряд преимуществ перед другими методами - например, обеспечивает равномерное воздействие и по площади, и по глубине. По нашим наблюдениям, РЧА - это меньшее количество осложнений и рецидивов, более короткий период реабилитации (и, соответственно, более короткий койко-день - пациенты быстрее выписываются из клиники).
Пациент после эндоскопического лечения пищевода Барретта
После эндоскопического вмешательства мы объясняем нашим пациентам основные правила, которые они должны соблюдать.
Чтобы минимизировать риск рецидива пищевода Барретта, нужно, в том числе, разобраться с причинами рефлюкса и устранить их. Ведь если воздействие агрессивной среды на слизистую оболочку будет продолжаться, метаплазия может возникнуть на других участках пищевода.
Также очень важно следовать всем рекомендациям, которые мы даем после операции, - они касаются образа жизни, режима питания, медикаментозной поддержки. И - обязательного эндоскопического контроля! При любых сомнениях обязательно назначается биопсия.
Пищевод Барретта, повторю, - не рак, а доброкачественное заболевание. Но, увы, оно способно стать злокачественным и со временем трансформироваться в аденокарциному. Поэтому здесь действует принцип - чем раньше заметили и приняли меры, тем лучше.
Аденокарцинома из всех гистологических типов рака пищевода встречается наиболее часто (более чем в 50% случаев). Это также говорит об актуальности проблемы пищевода Барретта, а прогноз у аденокарциномы не очень хороший: 5-летняя выживаемость после диагностирования - менее 15%.
И, чтобы пациенты могли, что называется, отделаться легким испугом, мы просим их проявлять онкологическую настороженность, не быть беспечными в отношении рефлюксной болезни и других неприятных симптомов и своевременно приходить на эндоскопическое исследование.
Группа интервенционной эндоскопии НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского (руководитель - хирург-эндоскопист, кандидат медицинских наук, Л.А. Маринова):
https://www.vishnevskogo.ru/about/departments/gruppa-interventsionnoj-endoskopii