- Институт Вишневского всегда занимался организацией хирургической помощи в стране, но эта работа не была ничем регламентирована. В прошлом году он получил статус Национального медицинского исследовательского центра хирургии, - тем самым было официально признано, что наше учреждение является головным в этой области. После этого задачи, связанные с организацией хирургической помощи, были сформулированы в Приказе Минздрава. Мы получили конкретные задания по нескольким направлениям.
- То есть теперь НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского официально отвечает за развитие хирургии в России?
- Можно и так сказать. Первое направление работы - Центр должен курировать наиболее крупные медицинские организации в регионах. У нас 85 субъектов Российской Федерации, и в каждом есть головное медицинское учреждение - областная, краевая, окружная, республиканская больница. Мы общаемся, ведем переписку, посылаем методические рекомендации и литературу, приглашаем к нам на учебу хирургов. Наконец, есть задача - оценивать качество оказания хирургической помощи на местах. За три года силами сотрудников Центра мы должны проверить, как идут дела во всех 85 регионах! Есть план таких поездок, он утвержден директором и согласован с Минздравом. В этом году мы должны посетить 31 регион, побывали уже в 12.
- Какие критерии вы используете, чтобы сделать правильные выводы во время таких проверок?
- Естественно, мы заранее запрашиваем отчеты, формируем представление о регионе, а затем уже проверяем все это воочию. Однако, чтобы что-то с чем-то сравнивать, нужны и определенные цифры. До прошлого года большого числа статистических показателей по хирургии в стране просто не было, только основные. Мы же собрали много данных и издали информационно-аналитический сборник «Хирургическая помощь в Российской Федерации». В нем каждый регион отражен в показателях хирургической помощи.
- В каких, например?
- Есть количественные показатели - скажем, сколько пролечено пациентов с таким-то заболеванием. Но ведь регионы разные, прежде всего по численности населения: в одном прооперировали тысячу грыж, в другом только сто, и это ни о чем не говорит. Прежде всего, мы должны знать результаты этого лечения. Если есть летальность от острых хирургических заболеваний, это уже качественный показатель. Чем он ниже, тем о более качественном оказании помощи можно говорить. Но надо понимать, что летальность зависит не только от хирургической службы, особенно в экстренных ситуациях. Скажем, заболел у человека живот, а он не обращается к врачу несколько дней, или нет возможности его вовремя доставить, если это отдаленная местность. Естественно, в таких случаях процент осложнений и неблагоприятных исходов выше. Все это мы отразили в нашем сборнике.
Еще вопрос - использование современных технологий. Доказано, что после малоинвазивных операций меньше осложнений, и пациенты быстрее возвращаются к обычной жизни. Но в одном регионе доля малоинвазивных операций при лечении, скажем, желчнокаменной болезни, 90 процентов, а в другом всего 40. Надо опять понять, почему?
- Да, почему?
- Причин может быть много. Возьмем лапароскопические технологии. Не исключено, что проблема в нехватке оборудования? Ведь экономические условия в регионах разные. Мы должны разобраться. Но бывает, что хирурги предпочитают традиционную, открытую хирургию. Вроде и оборудование есть, а они привыкли работать так. Возможно, в данном случае есть недостатки в обучающих программах? Хотя сегодня не надо ехать в Москву, чтобы научиться оперировать лапароскопически, - в областных и краевых больницах эти технологии достаточно хорошо развиты. То есть и здесь мы должны понять причины и дать рекомендации - что нужно делать, чтобы развивать в регионе малоинвазивные технологии.
Другой пример. Сейчас широко используются методики пункции под ультразвуковым и КТ-наведением, когда гнойник брюшной или грудной полости дренируют без большого разреза, как это было раньше (“где гной - шире вскрой”, такая была поговорка у хирургов). Но опять же в разных регионах доля этих операций разная.
Мы стараемся рассчитывать показатели не абсолютные, а относительные. Допустим, сколько малоинвазивных операций выполняется на 100 тысяч населения области. Тогда будет понятно, что в одной области - 100, а в другой - только 10. И мы должны указать на это региональным руководителям.
- Вы сказали, что одна из причин недостаточного развития малоинвазивных технологий в регионах - нехватка современного оборудования. Но, допустим, вы укажете на эту проблему руководителям дотационной области, и что? Ведь оборудование купить все равно не на что?
- Возьмем условную область Центрального федерального округа: население миллион человек (в некоторых районах всего 10-15 тысяч жителей), 25 больниц. Если мы поможем региону создать программу маршрутизации пациентов и трехуровневую структуру оказания хирургической помощи, то окажется, что количество больниц, которые надо оснастить высокотехнологичным оборудованием, не так много. На область, может быть, всего 5-6. Речь идет об организации межрайонных медицинских центров. Это особенно удобно для небольших областей, когда скорая помощь доставит пациента за 30-40 минут, и он окажется в хорошо оснащенной клинике. И получается, что в больницах первого уровня (районных) не всегда целесообразно иметь новейшее дорогостоящее оборудование: оно просто не будет себя оправдывать, если там проводится всего 5-10 сложных операций в год.
- Наверное, местные хирурги и руководители не всегда с вами соглашаются?
- Не всегда. Приезжаем в районную больницу, главврач говорит: нам обязательно нужна эндоскопическая стойка, вы там в Минздраве скажите… Мы анализируем, ходим, смотрим, читаем отчеты и приходим к выводу, что хирургические койки в этой больнице вообще надо закрыть, потому что район маленький, в больнице всего два хирурга, лечебно-диагностической базы нет, а рядом, в 20-30 км - крупный стационар.
На наш взгляд, плановая помощь, особенно сложные операции, должна уйти на более высокий уровень. Очень важно, чтобы нашу программу восприняли не как запрет, а как здравый смысл. И он нам подсказывает, что надо упорядочить степень сложности операций по уровням медицинских организаций.
Но зачастую инерция мешает что-то изменить, люди противятся новому. Не то чтобы они не хотят, просто изменения всегда связаны с рисками. Вот у меня в больнице закроют хирургические койки, и что потом? Мне всех пациентов к соседу отправлять? Сосед же, которому мы предлагаем организацию этого межрайонного центра, говорит, - а мне это зачем? У моих хирургов нагрузка увеличится, а зарплата? Много нюансов.
- И как понять, сколько хорошо оснащенных межрайонных центров должно быть в регионе и где именно они должны находиться?
- Сложность в том, что пока нет как такового Положения о межрайонном хирургическом центре. При этом сами они уже существуют, поскольку процесс их создания идет с 2012-2013 года. Но вот мы приезжаем и видим, что больница, которой местные власти дали статус межрайонного центра, не соответствует ему, там всего два хирурга, нет достаточного оборудования, то есть подход был чисто формальный. А мы все-таки должны добиться того, чтобы подобные центры могли обеспечивать хирургическую помощь на современном уровне.
Мы считаем, что необходимо внести Положение о межрайонном хирургическом центре в Порядок организации хирургической помощи - документ, на основании которого оказывается вся хирургическая помощь в стране. Он был принят в 2012 году, но прошло уже 7 лет.
Конечно, многое изменилось. К примеру, там не прописаны уровни оказания хирургической помощи. Обозначено среднестатистическое хирургическое отделение, которое должно быть оснащено вот так-то. Причем некоторые позиции, касающиеся наиболее дорогостоящего оборудования, указаны не как обязательное оснащение, а по требованию медицинской организации. А что значит по требованию? Больница просит, ей по разным причинам отказывают. Если же Порядок определит, что межрайонный хирургический центр должен быть обязательно укомплектован высокотехнологичным оборудованием, тогда будет предусмотрено и финансирование.
На основании нашего анализа, регулярного общения с главными хирургами регионов, руководителями больниц у нас складывается более и менее ясная картина: что надо предложить, какие изменения внести в этот Порядок. Это очень важная, на наш взгляд, миссия.
- Какой была реакция врачей из регионов на ваш информационно-аналитический сборник?
- В начале апреля проходил Всероссийский хирургический форум, и наш сборник моментально разошелся еще во время регистрации. Потом спрашивали, есть ли еще, искали - как лишний билетик…
Я сам пять лет работал главным хирургом одного из регионов и прекрасно знаю, какие существуют проблемы с недостатком информации, когда ты не можешь понять: качественные показатели в твоем регионе - они как, хорошие или нет?
Мы разослали сборник в региональные управления здравоохранением, в региональные Минздравы. Теперь люди могут сравнить: оказывается, мы хуже соседей по таким-то и таким-то показателям. Почему? Естественно, у них сразу напрашивается какое-то управленческое решение: надо ситуацию поменять. Раньше такого сборника не было. Так что, будем надеяться, он будет помогать коллегам в работе.
- Никто не оспаривал цифры?
- Мы сразу предупредили уважаемых коллег, что сборник составлен из цифр, которые они нам и прислали.
- Тогда возникает другой вопрос: вы уверены в достоверности этих показателей?
- Как я уже говорил, официальная статистика представляет мало показателей относительно хирургической помощи. Но те, что она дает, мы привели в сборнике для сравнения, и больших погрешностей не обнаружилось.
- Если ваш аналитический сборник так востребован, вы не будете допечатывать тираж?
- Нет, потому что информация быстро устаревает и нужны новые данные. Думаю, в этом году нам удастся раньше выпустить следующий сборник - он будет более информативным и подробным, потому что мы взяли для анализа больше показателей.
Мы уже сейчас видим, что по некоторым направлениям ситуация улучшается - не в разы, а на доли процента, и это опять же говорит о том, что показатели достоверны.
- По каким, например, улучшается?
- Вот злободневное направление - экстренная хирургическая помощь при острых заболеваниях брюшной полости. Уменьшилась летальность по ряду заболеваний - перфоративная язва, острая кишечная непроходимость, острый холецистит, выросло число малотравматичных операций при том же остром холецистите, остром аппендиците. Это все качественные показатели. Раз снижается смертность, значит, качество медицинской помощи улучшается - это объективный критерий.
И еще. Даже в течение одного года мы заметили увеличение доли малотравматичных операций на несколько процентов. В России в прошлом году проводилось только 20 процентов лапароскопических аппендэктомий. Много это или мало? Если сравнивать с экономически развитыми странами, мало. Но 10 лет назад лапароскопические аппендэктомии были единичными даже в Москве.
- Даже в Москве?
- Да. Сейчас в Москве 97 процентов операций при остром аппендиците выполняется с помощью эндоскопической техники. Есть регионы, где этот процент - 50, 60. То же самое касается операций на толстой кишке, операций по поводу грыж. И наши сборники действительно будут показывать динамику этих процессов.
- Получается, с вашей помощью больницы всей страны могут обмениваться информацией?
- Если в каком-то регионе мы увидели хороший опыт, то обязательно расскажем о нем на официальном сайте главного хирурга Минздрава России - Амирана Шотаевича Ревишвили. Обязательно кто-то в регионах этот опыт переймет. Скажем, мы были в Костромской и Калининградской областях, где областные больницы каждый день проводят видеоконференции с районными: кто за ночь поступил, чем надо помочь, что порекомендовать. И врачи, работающие в глубинке, не оказываются один на один с пациентом.
В некоторых регионах настолько хорошо продумана маршрутизация, что мы можем предложить и другим изучить этот опыт.
Но из таких примеров следует и то, что пока в организации хирургической помощи единого подхода нет. Конечно, страна большая, регионы разные, но мы считаем, что этот подход должен быть единым.
- Во всяком случае, в ключевых моментах?
- Безусловно. Понятно, что мы не будем сравнивать Красноярский край с Рязанской областью, но основные моменты по маршрутизации - на каком уровне, какого пациента, с каким заболеванием и с какой степенью тяжести лечить, мы должны определить для всей страны. Не может быть так, что в Рязанской области всех тяжелых больных собирает один межрайонный хирургический центр, а в Красноярском крае они направляются в районные больницы, где не хватает оснащения, где не такая сильная реанимационная служба. И здесь мы должны дать определенные рекомендации. Это очень важное направление, которое как раз поручено Центру Вишневского в отношении хирургической помощи.
- Что в вашей работе самое сложное?
- Как я уже сказал, нужен единый организационный подход в оказании хирургической помощи. И самое сложное, чтобы люди, в первую очередь врачи-хирурги, это поняли и приняли. К сожалению, региональные программы, касающиеся этого вопроса, не лишены недостатков, многие вопросы не учтены, - но это неудивительно, поскольку они начинались с нуля. Ни у кого не было опыта правильной организации трехуровневой системы оказания хирургической помощи. Некоторые еще ориентируются на советские критерии, когда в любой больнице – что в районной, что в областной -хирургическая помощь была примерно одного уровня. 30 лет назад, когда основным оборудованием хирурга были скальпель, иглодержатель и нитки, все зависело от его опыта и таланта. Хороший врач делал сложные операции и в районной больнице. Сегодня же в хирургии много новых технологий – диагностических и лечебных, поэтому ситуация поменялась. Но эти технологии не могут одинаково присутствовать в медицинских организациях всех уровней - и в силу дороговизны, и в силу нецелесообразности.
Еще очень важный момент - кадры. В советское время врача направляли в село на три года, он там работал, учился у старших коллег. А сейчас распределения нет, и сложно уговорить молодого человека, который окончил ординатуру по хирургии и осваивал современное оборудование, чтобы он провел несколько лет в районной больнице. Как эту задачу решить? Но, кстати, это проблема не только нашей страны. В США тоже есть разница в количестве хирургов в сельской местности и в городах. Это общая тенденция.
- Владимир Евгеньевич, ваши поездки - это бесценный опыт. Были наиболее яркие впечатления?
- Конечно. Одно из них - отношение руководства Белгородской области к медицине. Когда мы приехали, больница скорой помощи в Белгороде ремонтировалась, но уже было видно, что здесь будет самая современная организация неотложной помощи. Областная больница - очень хорошего уровня хирургия, новейшее оборудование в операционной. Мало того. Во многих районах у них организованы офисы семейного врача: современное здание, несколько кабинетов, там работают молодые доктора общей практики, которые имеют первичную подготовку по 5-7 специальностям.
- Статистика, анализ, проверка, обучение, участие в подготовке хирургов и преподавателей медицинских вузов... Задач, связанных с развитием хирургии в России, в решении которых принимает участие Центр Вишневского, очень много.
- Еще одно направление - телемедицинские консультации и консилиумы. На нас выходят крупные региональные медицинские организации, крупные стационары. Для примера: в 2017-м году в Центре Вишневского было проведено порядка 90 телемедицинских консультаций, а только за апрель 2019-го – уже 102!
- Что вы хотели бы сказать хирургам 85 регионов нашей страны?
- Я хотел бы подчеркнуть, что наша работа - работа Национального медицинского исследовательского Центра хирургии имени А.В. Вишневского - не является формальной. Она направлена на то, чтобы помочь коллегам в регионах. Институт Вишневского всегда был центром хирургии и местом, куда люди приезжали на конференции, съезды, конгрессы. Но сейчас появилось больше возможностей делиться с регионами опытом, предоставлять различную помощь. Теперь есть и определенный административный ресурс, который можно использовать, чтобы внести необходимые изменения в тот же Порядок оказания хирургической помощи. Хочется, чтобы коллеги понимали: мы работаем не для того, чтобы отчитаться, а для того, чтобы действительно помочь.
- Значит, пусть все обращаются за помощью?
- А так и происходит. Чем больше к нам будет обращаться людей, тем для нас будет яснее, что мы нужны. Проблемы, которые есть в регионах, нам известны. Как их решать? Только сообща.
Если мы спустим программу сверху, она не будет выполняться. Если мы скажем: надо делать вот так, а ваша точка зрения нас не интересует, это не будет работать. Наша позиция - услышать мнение коллег, посоветоваться, а потом прийти к общему знаменателю. Тогда все получится.