Для большинства пациентов лечение рака связано прежде всего с хирургическим вмешательством, они уверены - «чем быстрее прооперироваться, тем лучше». Однако эксперты считают, что такой подход - в прошлом. Очень часто возникают ситуации, когда он может только навредить. Современным считается комплексный подход - во многих случаях он способен дать хорошие результаты, даже если болезнь запущена. В чем его суть?
Пациент, диагноз
Пациент 66 лет. Диагноз до лечения: периферический местнораспространенный рак верхней доли правого легкого сT4 N1 M0. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), буллезная парасептальная эмфизема легких.
Как развивались события
В феврале 2020 года у пациента появились кашель, одышка и снижение толерантности к нагрузке, проявляющееся быстрым утомлением при минимальных физических усилиях. Поскольку число заболеваний коронавирусной инфекцией с каждым днем увеличивалось, семья пациента настояла на том, чтобы он сделал КТ грудной клетки. Признаков вирусной пневмонии исследование не выявило, однако обнаружилась большая опухоль в верхней доле правого легкого, которая уже начала прорастать в грудную стенку.
В НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского пациент обратился в июле и сразу был госпитализирован. В рамках обследования была назначена малоинвазивная диагностическая процедура, которая выполняется пока только в нескольких крупных центрах, - трансторакальная пункция легкого под КТ-навигацией (под контролем компьютерного томографа специальная тонкая игла доставляется через грудную стенку к опухоли и проводится взятие клеток для исследования).
По результатам пункции была диагностирован плоскоклеточный рак легкого.
Как принималось решение
Опухоль имела большие размеры, распространялась на грудную стенку, были признаки поражения лимфатических узлов трахеобронхиальной группы. Специалисты провели консилиум и пришли к выводу, что начинать лечение пациента с хирургического вмешательства нельзя.
Прежде всего, операция была бы чрезмерно травматичной: больному грозила пневмонэктомия (удаление всего легкого) и резекция костно-мышечного фрагмента грудной стенки. Кроме того, при такой распространенности опухолевого процесса предположительно поражаются мелкие лимфоузлы и близлежащие ткани. Гарантировать, что вмешательство будет радикальным (не останется ни одной опухолевой клетки, ни одного пораженного лимфоузла) не представлялось возможным.
Было принято решение начать лечение с химиотерапии.
Суть лечения и вмешательства
Пациенту было назначено четыре курса химиотерапии. Через месяц после окончания этого курса компьютерная томография показала результаты, которые вдохновили всех: произошла значительная редукция опухоли - она уменьшилась в два с лишним раза и уже не врастала в грудную стенку.
Можно было оперировать. Несмотря на прекрасные результаты химиотерапии, вмешательство предстояло большое и серьезное, - необходимо было радикально удалить первичное образование.
В конце октября в хирургическом торакальном отделении НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского пациенту выполнили верхнюю билобэктомию справа: было удалено три сегмента в верхней доле легкого и два сегмента в средней (по объему и массе вмешательства это половина правого легкого).
После операции морфологическое исследование удаленного материала показало явный лекарственный патоморфоз. В данном случае это означает, что химиотерапевтические препараты фактически уничтожили большую массу опухолевых клеток, и стадия заболевания была снижена с IV-й до I-й. Такая картина стала доказательством того, что тактика лечения была выбрана абсолютно правильно.
Риски и особенности ситуации
Пациент курил всю жизнь, и в легких произошли изменения по буллезному типу: их ткань заместили пузырьки (буллы), которые не принимают участия в процессе дыхания. Все это дополнительно осложняло ситуацию, и риск, что понадобится пневмонэктомия, сохранялся. Хирурги были готовы и к сложной бронхопластической операции, лишь бы сохранить пациенту часть легкого с правой стороны. Это удалось.
Комментарий хирурга
Алексей Александрович Печетов, кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим торакальным отделением НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского
«Не было счастья, да несчастье помогло» - наверное, так можно описать ситуацию, которая складывалась в течение 2020 года. В стремлении убедиться, что у них нет ковида или при малейшем подозрении на вирусную пневмонию люди стали массово делать компьютерную томографию грудной клетки. Благодаря этому удалось выявить много раковых заболеваний на ранних стадиях, что, как можно догадаться, значительно повысило шансы больных на благоприятный исход событий.
Коварство рака легкого заключается в том, что довольно долго нет никаких клинических проявлений и человека ничего не беспокоит. Когда же появляются поводы для беспокойства - кашель с прожилками крови и другие неприятные симптомы - опухоль обнаруживается уже в запущенном состоянии.
Обычно больные как можно скорее хотят избавиться от рака, «побыстрее его вырезать», но надо понимать, что в большом количестве случаев это может навредить.
Современный подход к лечению рака легкого (и не только легкого) должен быть комплексным. Хирургия - лишь его часть. Как именно действовать в конкретной ситуации, должна определить компетентная онкологическая команда, в которую входят химиотерапевты, лучевые диагносты, лучевые терапевты, морфологи и хирурги. При необходимости - специалисты других профилей.
Многие пациенты опасаются химиотерапии, ее токсичного эффекта и других последствий, однако в руках грамотных онкологов эти риски можно минимизировать. У нашего пациента, например, после химиотерапии отмечалась анемия, но она была вовремя и адекватно скорректирована.
Случай, о котором идет речь, является примером блестящей работы онкологической команды. После торакальной пункции под КТ-наведением морфологи точно верифицировали опухоль (определили ее тип и стадию), затем химиотерапевты виртуозно подобрали лекарственные препараты. Это обеспечило редукцию опухоли в два с лишним раза и так называемый downstage: IV-я стадия сменилась I-й. Злокачественное образование стало резектабельным, и мы, хирурги, смогли успешно провести радикальное вмешательство.
Если уместно сравнение с большим пожаром, то химиотерапия как пожарная пена потушила все вокруг - локализовала, уменьшила, сузила опухолевый процесс, дав возможность подобраться к источнику возгорания (который находился довольно глубоко) и уничтожить его.
Ключевым моментом является, безусловно, правильный диагноз: точная верификация и стадирование опухоли, отсюда - правильное последовательное лечение. И здесь больной и его близкие должны со всей ответственностью подойти к выбору лечебного учреждения.
Возвращаясь к нашему пациенту, хочу отметить, что он - с учетом возраста, состояния, сопутствующих заболеваний - неплохо перенес и химиотерапевтическое лечение, и хирургическое вмешательство. После операции возникли некоторые осложнения в виде мерцательной аритмии, но наши аритмологи обеспечили соответствующую терапию, и он восстановился за 10-12 дней.
Сейчас чувствует себя нормально, недавно прошел контрольное обследование, - признаков опухолевого роста нет.
Пациент, выписанный с хорошим результатом и хорошим прогнозом, - это то, к чему всегда стремятся врачи. И мы несказанно рады, что в этом случае, несмотря на всю сложность ситуации, произошло именно так.
Заболеваемость раком легкого в мире остается, к сожалению, на очень высоком уровне (по данным ВОЗ, он входит в тройку самых распространенных онкологических заболеваний). Люди пренебрегают скринингом (низкодозной КТ грудной клетки), поэтому проблема часто обнаруживается на поздних стадиях, когда помочь человеку уже нелегко. Все чаще страдают молодые люди 35-40 лет, все чаще выявляются запущенные случаи.
Поэтому мы не устаем повторять пациентам: на кону - ваша жизнь, ее продолжительность и качество. Каждый человек должен сделать компьютерную томографию грудной клетки. К группе риска (курильщики; рак легкого в семейном анамнезе; жители больших городов и неблагоприятных с точки зрения экологии регионов) это относится прежде всего! Более точного способа выявить рак легкого на ранней стадии, чем КТ, сегодня нет.
Операционная бригада
Хирург - А.А. Печетов
Ассистенты - М.А. Маков, А.А. Караханян
Анестезиолог - Т.Н. Хлань
Медицинская сестра-анестезист - И.Б. Шогенова
Операционные сестры - И.А. Волкова, О.А. Светлова