Онкологические операции при больших опухолях с распространением на соседние органы являются актуальной проблемой. Это технически сложные вмешательства, требующие не только прецизионной хирургической техники, но и специфического подхода к обследованию и консервативной терапии в периоперационном периоде. Особенно это относится к больным с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Их лечение следует проводить в условиях высокоспециализированного многопрофильного стационара, при этом весьма высока значимость командной работы и накопленного успешного опыта. Формирование постоянной команды специалистов (онкологов, хирургов, урологов, ангиохирургов, кардиохирургов, анестезиологов, реаниматологов, диагностов), работающих с такими пациентами, способствует повышению эффективности лечения. Как это выглядит на практике?
Пациент, диагноз
Пациент 72 лет. Диагноз до лечения: рак правой почки сТ3N1M1 [PULM], IV ст. Опухолевый тромбоз нижней полой вены, каваренальная форма. Персистирующая макрогематурия, анемия тяжелой степени.
Сопутствующие заболевания
Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз. (В 2013 г. пациенту проведено стентирование коронарной артерии.) Стенокардия напряжения - 2-й функциональный класс. Гипертоническая болезнь 2 ст., II ст., риск cердечно-сосудистых осложнений 4. Блокада правой ножки пучка Гиса. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Варикозная болезнь нижних конечностей. Хроническая болезнь почек, степень 3Б (СКФ 39,3 мл/мин/1,73 м2).
Как развивались события
В декабре 2020 года пациент впервые заметил кровь в моче. В связи со стойкой макрогематурией, сохранявшейся в течение нескольких суток, вызвал бригаду скорой медицинской помощи и был в экстренном порядке госпитализирован в стационар одного из центральных онкологических институтов Москвы. При комплексном обследовании выявлено новообразование, замещающее практически всю паренхиму правой почки. К тому же опухоль была обнаружена и в венозной системе почки: опухолевый тромб распространялся в просвет правой почечной и нижней полой вены. В легких определялись единичные метастазы.
Складывалась серьезная ургентная ситуация: с одной стороны, необходима экстренная операция по удалению опухоли, с другой - проведение контрольного обследования сердца в объеме коронарографии с возможным стентированием суженных сердечных артерий. В таком случае на фоне стентирования и назначения тройной дезагрегантной терапии онкологическая операция могла носить фатальный характер ввиду неконтролируемого кровотечения.
Рис. 1.
МСКТ с контрастным усилением: опухоль, замещающая нижний полюс и среднюю треть правой почки (А – аксиальный срез, Б – корональный срез)
Рис. 2.
Ультразвуковое исследование: А – новообразование правой почки (выделено курсорами), Б – флотирующие опухолевые тромбы (2) в нижней полой вене (выделены курсорами)
Как принималось решение
Учитывая тяжелое общее состояние, персистирующую макрогематурию, прогрессирующую анемию, а также успешный опыт командной работы кардиохирургов, эндоваскулярных хирургов и онкохирургов в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, пациент был в экстренном порядке переведен в отделение урологии Центра с целью дообследования и хирургического лечения.
Суть оперативного вмешательства
Нефрэктомия с тромбэктомией – золотой стандарт лечения больных раком почки, осложненным опухолевым тромбозом нижней полой вены. Метастатическое поражение легких пациента не позволяло выполнить радикальную операцию, однако благодаря достижениям современной онкологии проблема отдаленного метастазирования может контролироваться проведением таргетной терапии в послеоперационном периоде.
В день госпитализации проведено дообследование, результатом которого стал ряд клинических находок. При допплерографии выявлен второй опухолевый тромб, исходящий из дополнительной (аномальной) почечной вены. При эхокардиографии обнаружен сосудистый тромб в ушке левого предсердия неопределенной давности (у пациента длительный анамнез нарушения ритма сердца).
Рис. 3. Ультразвуковое исследование сердца: сосудистый тромб ушка левого предсердия (выделено курсорами)
Рис. 4.
Флотирующий рено-кавальный опухолевый тромб из двух почечных вен: А - проксимальный, Б - дистальный
Таким образом, верно определить объем вмешательства и его риски помог ряд повторных диагностических мероприятий. Были верифицированы количество и локализация тромбов (д.м.н., проф. Ю.А. Степанова - дооперационное, интраоперационное УЗИ; старший научный сотрудник, к.м.н. М.В. Кадырова - дооперационная и интраоперационная чреспищеводная эхокардиография; МСКТ, МРТ - старший научный сотрудник, к.м.н. Н.А. Карельская).
После кратковременной подготовки была выполнена экстренная операция: правосторонняя нефрэктомия с тромбэктомией (два тромба) из нижней полой вены, резекция нижней полой вены, паракавальная, аортокавальная лимфаденэктомия (время операции - 6 часов). Пациент благополучно перенес операцию. Профилактика фрагментации и дислокации тромбов осуществлялась постоянным интраоперационным допплерографическим мониторингом.
В послеоперационном периоде посредством командной работы реаниматологов, кардиологов, трансфузиологов удалось достичь приемлемой функции выделительной и сердечно-сосудистой систем, компенсировать анемию. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога и кардиолога по месту жительства с дальнейшим проведением противоопухолевой таргетной терапии.
Риски и особенности ситуации
Выбор тактики в данном случае во многом определялся сопутствующими заболеваниями: ишемической болезнью сердца и хронической болезнью почек. Персистирующая макрогематурия, осложненная анемией тяжелой степени, в сочетании с сердечно-сосудистой патологией составляли весьма угрожающее дополнение основного заболевания, переводящее плановое хирургическое вмешательство, требующее тщательного дообследования и планомерной предоперационной подготовки, в разряд экстренного. Промедление было опасно для пациента: опухоль, прораставшая в собирательную систему почки, вызывала постоянное кровотечение, усугублявшее тяжелую анемию, которая, в свою очередь, усиливала ишемию миокарда, повышая риск инфаркта миокарда, фатальной аритмии, инсульта.
Комментарий хирурга
Александр Анатольевич Грицкевич, онкоуролог, доктор медицинских наук, профессор
Почечно-клеточный рак занимает второе место по распространенности среди злокачественных новообразований мочеполовой системы в России. При этом наблюдается значительный прирост заболеваемости за последние 10 лет. Формирование опухолевых венозных тромбов характерно для рака почки: в 25-30% случаев опухоль распространяется в почечную вену, в 4-10% – в нижнюю полую вену, в 1% наблюдений – в правое предсердие. Хирургическое лечение остается единственным потенциально радикальным методом для больных с опухолевым тромбозом магистральных вен. Пятилетняя опухолево-специфическая выживаемость после хирургического лечения составляет 40-60%. Хирургическое вмешательство у этих больных оправдано, даже если речь идет о циторедуктивном варианте операции.
К сожалению, зачастую эта опухоль диагностируется не на ранних стадиях. Макрогематурия, боль, пальпируемое объемное образование начинают беспокоить пациента, когда для остановки патологического процесса необходимо использовать весь арсенал онкологических средств. Наиболее часто рак почки выявляется у пожилых людей, страдающих различными сопутствующими заболеваниями. Нередко полиморбидность становится причиной отказа от лечения. Не может не радовать, что слаженная работа коллектива НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского позволяет несколько выходить за рамки противопоказаний, и приведенный здесь случай – одно из доказательств этого.
Сейчас пациент отмечает улучшение самочувствия, готовится к проведению таргетной терапии. Как бы то ни было, случай непростой, необходимо дальнейшее наблюдение и продолжение лечения.
Хотелось бы напомнить о важности профилактики рака почки. По данным ВОЗ, физическая активность, диета с низким содержанием соли и белка, прием достаточного объема воды, отказ от курения и бесконтрольного безрецептурного приема нестероидных противовоспалительных препаратов позволяют снизить риск развития новообразований почки. Не следует забывать и о ежегодных плановых контрольных обследованиях.
Операционная бригада
Хирург - А.А. Грицкевич
Ассистенты – Ж. Полотбек, Т.П. Байтман, Х.Р. Гамзаев
Операционные сестры – Е.Н. Матронина, Е.С. Зенина
Анестезиолог – А.А. Чевина
Медицинские сестры-анестезисты – С.Г. Гвоздякова, Е.В. Татарина
Комментарий директора НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского
Амиран Шотаевич Ревишвили, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор
Возможности многопрофильного Центра хирургии им. А.В. Вишневского расширяют показания к различным травматичным хирургическим вмешательствам, в том числе и к онкооперациям. За счет предоперационной командной кардиологической курации и соответствующей подготовки становится реальным выполнение операций тяжелым полиморбидным пациентам с низкими функциональными сердечно-легочными резервами. Но для эффективного решения таких сложных задач в лечебном процессе должны быть готовы участвовать - кроме профильного хирурга - смежные специалисты (кардиохирурги, ангиохирурги, торакальные хирурги, гепатохирурги, панкреатохирурги, эндоваскулярные хирурги и т.д). И важнейшая составляющая подобных проектов - успешное периоперационное ведение больного, что привлекает лучевых диагностов, анестезиологов, реаниматологов, трансфузиологов.
Что касается хирургии опухолевых тромбов магистральных вен, то в Центре накоплен большой успешный опыт лечения этой сложной категории больных. Операции выполняются при любом уровне распространения тромбов, включая правые отделы сердца. Такие вмешательства проводятся совместно с кардиохиругической бригадой.
В настоящее время стало возможным оперировать отягощенных сердечно-сосудистых больных, нуждающихся в онкологической операции. В течение одного дня в условиях нашего Центра может быть проведено стентирование коронарных артерий и травматичное онкологическое вмешательство любого направления клинической онкологии. Ключевой момент успеха в лечении этой сложной категории пациентов – полное понимание течения онкопроцесса, дообследованность сердечно-сосудистого статуса, реальный учет риска осложнений хирургического вмешательства.