Артем Александрович Клеузович - представитель молодого поколения вишневцев, анестезиолог-реаниматолог Группы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Ожогового центра НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского. Он, как и его коллеги, каждый день работает с тяжелейшими пациентами. Как любой современный специалист, активно приветствует новые технологии, принимает участие в разработке новых методик и занимается наукой (готовится к защите кандидатской диссертации, которая была перенесена из-за пандемии, и в Центре открывался ковид-госпиталь: «Даже выбор не стоял, идти или не идти. Ни вопросов, ни обсуждений, - нужно пойти, и мы все пошли».) Но, рассказывая о своей профессии, акцент он делает не на этом, - главное в работе анестезиолога-реаниматолога, по мнению Артема Александровича, все же лежит в другой области.
- Что же главное в работе анестезиолога-реаниматолога?
- Я считаю - коммуникация. Мы имеем дело с абсолютно разными категориями пациентов, разными подтипами заболеваний, работаем со всем и со всеми в рамках своей специальности. И это ее особенность. Если, скажем, хирург действует в своей области, то анестезиолог-реаниматолог сталкивается с очень широким спектром патологических состояний пациентов. К нам обращаются врачи разных профилей, зачастую нам приходится привлекать несколько узких специалистов, чтобы стабилизировать состояние больного. Мы должны уметь объединять всех, помогать всем любыми способами, какими только можно. Поэтому на первое место я поставлю коммуникацию.
- На первом месте коммуникация, а на втором?
- Решительность. Мы работаем с больными, состояние которых может измениться в течение нескольких секунд, и нужно мгновенно оценить ситуацию и мгновенно принять правильное решение, потому что от этого зависит жизнь пациента.
- Что на третьем месте?
- Интуиция. Если счет идет на секунды, мы порой оказываемся в ситуации, когда выбор (что именно предпринять, в какой последовательности и с каким временным промежутком) приходится делать на подсознательном уровне. И зачастую только интуиция может подсказать - когда нужно действовать незамедлительно, а когда - подождать и понаблюдать.
- Похоже, в вашей специальности много главных моментов.
- Много. Чуткость - следующий главный момент. Реанимационное отделение и операционная - «тяжелые» места для пребывания пациентов, потому что они испытывают страх, непонимание того, что с ними происходит и что будет дальше с точки зрения их состояния. И наша задача - помочь им преодолеть беспокойство. Конечно, это можно делать с помощью медикаментозной терапии, но, на наш взгляд, главное здесь все-таки общение.
- И здесь мы возвращаемся к теме коммуникации...
- Именно так, ведь это важно не только применительно к коллегам, но и к пациентам. Перед оперативным вмешательством, например, мы должны максимально тщательно оценить состояние пациента и правильно его подготовить. Когда человек готов не только физически, но и морально, операция протекает легче, риски осложнений в послеоперационном периоде гораздо меньше, - это доказано. Так что на нас ложится в этом плане основная ответственность.
- Почему, как вам кажется, студенты выбирают специальность анестезиолога-реаниматолога?
- Думаю, часто имеет место романтический компонент. Некоторые студенты и ординаторы так и говорят: «всегда мечтал спасать жизни». В контексте спасения жизни чаще всего говорят именно про нашу специальность, хотя любой врач так или иначе спасает жизнь больного, либо продлевает ее, повышает ее качество.
Интересно, что в институте нашей специальности отводится максимум недельный или двухнедельный цикл на одном из последних курсов. Но, несмотря на это, очень мало тех, кто попадает в анестезиологию-реаниматологию случайно: чаще всего человек отдает себе отчет в том, куда и зачем он идет, «загорается» профессией.
Кстати, за последние три-четыре года количество студентов, стремящихся стать анестезиологами-реаниматологами, увеличилось - мы видим это по тому потоку ординаторов, которые хотят попасть к нам.
- С чем это связано, как вы думаете?
- Раньше все считали, что реаниматолог - это врач, который «только откачивает». Реанимация оставалась за закрытыми дверями, никто не знал, что там происходит, поговорить с реаниматологом было практически невозможно. Потом, когда родственникам разрешили посещать отделения реанимации, они увидели и поняли, чем занимаются врачи, с какой тяжелой категорией больных имеют дело. Информированность пациентов и их близких выросла, надеюсь, выросло и доверие.
А во время пандемии свою роль сыграла, наверное, пресса.
Реаниматологи рассказывают о лечении ковида, и они же находятся на передовой в плане разработки многих рекомендаций в данном направлении. Большой объем информации привлекает молодых врачей, повышает интерес к нашей специальности. Так что она стала и более открытой, и более многогранной.
- Более многогранной - что это значит?
- Если раньше «удел» анестезиолога был - проведение анестезии во время операции, а реаниматолога - лечение тяжелых больных в отделении реанимации, то теперь специалисты нашего профиля все активнее участвуют в консультативной работе и подготовке пациентов к хирургическому вмешательству, к определению тактики их послеоперационного ведения. Все больше анестезиологов-реаниматологов привлекаются к амбулаторной практике, например, при ведении пациентов онкологического профиля. И cегодня ни одно обсуждение тяжелого пациента не обходится без анестезиолога-реаниматолога.
- Разве раньше такие обсуждения проходили без анестезиологов-реаниматологов?
- Дело не в этом. Мы научились лечить многие болезни, продолжительность жизни растет. Соответственно, появляется больше пожилых пациентов, увеличивается спектр хронических заболеваний и тяжесть сопутствующих патологий. Выживать после критических состояний пациенты, к счастью, тоже стали чаще, и реабилитационные мероприятия применяются сейчас гораздо в большем объеме, - нам уже на этапе интенсивной терапии нужно думать о реабилитации, и начинаем мы ее значительно раньше. Мало просто вывести человека из критического состояния, нужно сделать все, чтобы обеспечить ему достойное качество жизни после отделения реанимации и интенсивной терапии.
Несмотря на зачастую разные мнения, при лечении критического больного хирург и анестезиолог-реаниматолог должны работать в команде, во взаимопонимании, в интересах пациента. Ведь наша специальность в широком смысле относительно молодая, она не существует отдельно от хирургии. Но и без современной анестезиологии и интенсивной терапии хирург не может обеспечить высокую эффективность сложной операции и выживаемость пациентов. И, думаю, в нашем Центре это удается.
- Одна из особенностей вашей специальности в том, что она состоит из отличных в определенной степени направлений - анестезиологии и реаниматологи.
- Да, и в каждом много нюансов. Но все-таки в нашей стране это одна специальность (у западных коллег анестезиология и интенсивная терапия (либо медицина критических состояний) разделены).
И мы должны быть готовы в любой момент выполнить все необходимые манипуляции - обеспечить анестезиологическое пособие, вести пациентов в периоперационном периоде, контролировать их состояние, корректировать критические нарушения.
- В вашем случае при выборе профессии тоже преобладал романтический компонент?
- Сначала - да. Я еще в институте работал медбратом в отделении реанимации с гнойно-септическими пациентами - это одно из наиболее тяжелых направлений в интенсивной терапии. В этом отделении мне привлекли отношения между коллегами и их отношение к пациентам: мы переживали за больных вместе с ними, любую радость и трагедию делили между собой. Для того чтобы так получалось, должен быть не только профессиональный, но и сплоченный коллектив, построенный на взаимосимпатии, взаимоуважении, взаимоподдержке, - именно в такой мне посчастливилось попасть. Благодаря этому я, не колеблясь, выбрал анестезиологию-реаниматологию, хотя исходно у меня планы были другие.
- Какие?
- Мечтал быть травматологом-ортопедом, спортивным врачом. И хотя по окончании института у меня были предложения работать по этой специальности, я решил остаться в анестезиологии-реаниматологии.
- У вас медицинская семья?
- У меня бабушки - врачи, и косвенно это, конечно, повлияло на выбор профессии. Я детства тяготел к естественным наукам, и в какой-то момент медицина стала привлекать меня все больше. Мама хотела быть врачом, не получилось, - но, может быть, ее мечта реализовалась через меня, я как бы подхватил ее внутреннее стремление.
- Вы выбрали работу с ожоговыми пациентами - почему?
- Я уже говорил, что в клинике, где работал раньше, у нас был прекрасный сплоченный коллектив. Обстоятельства сложились так, что встал вопрос о смене лечебного учреждения (это было 10 лет назад). Разговоров о том, чтобы разделиться и каждый пошел своим путем, даже не возникало. Мы чувствовали себя чуть ли не семьей, поэтому искали место, куда могли прийти всем отделением. Нам повезло - мы нашли такое место в стенах Ожогового центра Института Вишневского.
Напомню, наша команда занималась наиболее тяжелыми категориями больных с гнойно-инфекционными осложнениями, сепсисом, а ожоговые пациенты имеют ту же самую направленность - они тоже очень тяжелые, проходят через длительное лечение, большое количество осложнений и критических состояний. Так что мы занялись в Ожоговом центре делом, которым уже хорошо владели.
- Что изменилось за годы вашей работы?
- Наша специальность продвинулась с точки зрения фундаментальной науки и понимания развития патофизиологических процессов у пациентов в критических состояниях, особенно с инфекционными осложнениями. На основании этого мы стали лучше понимать, как обеспечивать качественное лечение. Расширились технические возможности, и мы научились адаптировать их под клинические нужды пациентов, постоянно разрабатываем и совершенствуем различные протоколы для получения более эффективных результатов.
- Протоколы для лечения именно для ожоговых пациентов?
- Наша работа не ограничивается пациентами с ожоговой травмой, а распространяется на все осложненные формы заболеваний, в том числе осложненное течение послеоперационного периода. Но именно ожоговые больные помогли нам многое понять.
- То есть?
- Ожоговое поражение - это определенная модель критического состояния, которое имеет четкую стадийность и четкие критерии оценки. Мы приблизительно знаем, на каком этапе и что может произойти, прогнозируем развитие событий и зачастую нам удается более эффективно предотвращать развитие осложнений. Если они все же развиваются, мы знаем, как действовать в той или иной ситуации. Эти алгоритмы и помогают в разработке протоколов для больных с другими патологиями.
- За последние годы специалистам стали более понятны алгоритмы лечения пациентов в критическом состоянии - какие, например?
- Очень продвинулось понимание методов профилактики инфекционных осложнений, то есть значение санитарно-эпидемиологического режима, контроля инфекции. Усовершенствовались алгоритмы антибактериальной терапии при развитии осложненных форм заболеваний, а ее профилактические задачи сейчас более четко определены. Заметно усилилась роль нутритивной поддержки при подготовке к операции.
В нашу рутинную практику вошли экстракорпоральные методы лечения. За последние 10 лет их роль значимо выросла, и сейчас мы более точно понимаем, в какой момент нужно назначать экстракорпоральную гемокоррекцию, которая позволяет эффективнее протезировать функцию органов и систем в организме больного.
- Какие современные методы помощи пациентам в критическом состоянии вы еще используете?
- В частности, мы адаптировали под ожоговых пациентов различные виды респираторной поддержки, в том числе высокопоточную назальную оксигенотерапию, и начали применять ее одними из первых.
- Чем она может помочь пациенту?
- Через носовые ходы идет подача высоких потоков увлажненной кислородно-воздушной смеси - при определенных нарушениях функции дыхания это позволяет компенсировать состояние больного, в каких-то случаях помогает избежать проведения инвазивной искусственной вентиляции легких, либо раньше отлучать пациентов от ИВЛ. Во время работы ковид-госпиталя в нашем Центре мы успешно применяли эту методику.
- Вы сказали, что роль экстракорпоральных методов значимо выросла.
- Примеров здесь может быть много. Гемофильтрация, гемоперфузия, сорбционные технологии. Если говорить о последних, то суть в том, что происходит сорбция патогенов из крови, которые ответственны за развитие критического состояния больного. Мы начинали эту работу еще в прежнем коллективе и были одними из пионеров в развитии этого направления, а в Центре Вишневского активно продолжили его и более четко определили многие критерии проведения процедур. Можно сказать, мы внесли большой вклад в понимание применения сорбционных технологий для пациентов в критическом состоянии в стране. Одними из первых применили при проведении сорбционных методов цитратную антикоагуляцию. И одними из первых же стали максимально широко использовать ее при экстракорпоральном лечении ожоговых больных.
- Что это дает?
- Это позволяет избежать многих осложнений и в течение более длительного периода контролировать состояние пациента и более точно компенсировать нарушения этого состояния.
- В каком направлении развивается сегодня анестезиология-реаниматология в мире?
- Два основных тренда - цифровизация и персонализация терапии. Цифровизация призвана обеспечивать более точный контроль состояния пациентов, упрощать работу врача с точки зрения принятия решений, подбирать более персонализированную терапию. Появляется множество программ, которые позволяют на основании определенных алгоритмов проанализировать состояние больного в данный конкретный момент. Дело в том, что число параметров, оцениваемых относительно этого состояния, в медицине постоянно растет. И самостоятельно определять их взаимосвязи врачу зачастую довольно сложно. Искусственный интеллект способен ему помочь: найти эти взаимосвязи между различными критериями, предложить определенный алгоритм действий - диагностических и лечебных. Пока в мировой рутинной практике это применяется не очень широко, поскольку технологии дорогостоящие.
- А что уже прочно вошло в рутинную практику?
- В частности, мы ведем базы данных, затем статистически обрабатываем информацию (ретроспективно) о состоянии больных и на основании этого делаем выводы о диагностических и лечебных методах, адаптируем их под определенные задачи, меняем тактику и алгоритмы лечения.
- Можно чуть подробнее о персонализированной терапии?
- Сегодня мы стараемся сделать лечение пациентов более персонализированным, - естественно, опираясь на общепринятые рекомендации, которые не исключают динамического подхода к состоянию больного. Например, подход к лечению ожогового шока (это один из самых опасных периодов ожоговой травмы) стал более гибким, основывается на большем количестве параметров мониторинга, и это обеспечивает более качественную интенсивную терапию.
- А если говорить о персонализации как о тренде?
- Прежде всего, она идет в направлении генетических исследований. Формирование генетической карты практически с рождения позволит в будущем уже на ранних этапах представлять риски для конкретного пациента и своевременно реагировать на них, определять спектр болезней, критических состояний и осложнений, которые могут формироваться у него при развитии определенного заболевания.
- Есть особенности в работе службы анестезиологии-реаниматологии в Центре Вишневского?
- У нас одно отделение, которое разделено на несколько более узких подразделений, а особенность заключается в очень тесном контакте между специалистами. Я сказал бы, что мы все взаимодополняемы. И, кстати, во время работы ковид-госпиталя в Центре эти связи только укрепились. К слову, в Институте, а теперь в Центре Вишневского всегда были довольно тесные коллективы, я бы даже сказал, в какой-то степени домашние отношения. Здесь представлено несколько поколений специалистов с точки зрения возраста и опыта, сформировались свои школы в плане передачи знаний, умений, традиций. Плюс, конечно, право работать в учреждении, где трудились основоположники многих направлений в медицине, - большая честь.
- Преемственность - еще одна особенность вашей специальности?
- Так и есть. Преемственность знаний, преемственность действий - для реаниматологии очень важный момент. У нас нельзя сказать, что именно вот этот врач спас больного, как можно сказать, например, про хирурга, который сделал сложную операцию, сохранившую человеку жизнь. Создать полноценный дружелюбный коллектив и поддерживать в нем отношения на должном уровне - тоже работа, которая не менее интересна и важна, чем наши профессиональные обязанности. Реаниматология - всегда коллективный труд.