«Чтобы вылечить онкологического пациента, мы работаем одной большой командой»

Главный внештатный онколог НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского, д.м.н. Александр Анатольевич Грицкевич рассказал об особенностях оказания онкологической помощи пациентам и поделился планами развития этого направления.

− За последний год в Центре произошли организационные изменения в структуре онкологического направления: введена должность главного внештатного онколога, создан отдел по координации онкологической помощи. С чем это связано?

− Если коротко, то введение должности главного онколога и создание отдела связано с активным развитием в нашем Центре персонифицированных методов хирургического лечения больных злокачественными новообразованиями.

Но, прежде чем рассказать об этом, приведу статистические данные по заболеваемости онкологией в стране, чтобы понимать актуальность проблемы. Так, в 2021 году злокачественные новообразования впервые были выявлены более чем у полумиллиона граждан нашей страны. То есть, онкологическое заболевание было диагностировано почти у 400 человек из 100 тысяч. Кроме того, за этот период лечение по поводу онкологического заболевания проходили почти 4 миллиона пациентов. Это значит, что из 100 тысяч человек, проживающих в нашей стране, 3000 лечится у онколога. Это большая цифра. Половина из этих пациентов состоит под наблюдением более 5 лет, что с одной стороны, подчёркивает возможность успешно лечить таких пациентов, а с другой — заставляет осознать потребности современной онкологии (кадровые, материальные, финансовые, организационные и другие). На сегодняшний день перед отечественной медициной и нашим Центром в частности стоит непростая задача по снижению заболеваемости злокачественными новообразованиями и улучшению результатов лечения пациентов с этой патологией.

Поэтому в настоящее время онкология — одна из наиболее динамично развивающихся медицинских специальностей, которая всегда требует командной работы. В лечебно-диагностическом процессе участвуют специалисты различного профиля, то есть применяется так называемый мультидисциплинарный подход. Это врачи лучевой диагностики, патоморфологи, специалисты по лекарственному лечению опухолей, радиологи, и, конечно же, хирурги. Причём это хирурги, специализирующиеся в различных областях. Сегодня, благодаря такому подходу в нашем Центре, мы можем не только спасти жизнь пациенту, который всего четверть века назад считался бы безнадёжным, но и вернуть его к полноценной жизни и даже позволить ему продолжить работать по профессии. Такая командная работа привела к необходимости согласованности деятельности всех вовлечённых специалистов. Именно это послужило причиной введения в нашем институте должности главного внештатного онколога и отдела по координации онкологической помощи.

Директор НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского, академик РАН Амиран Шотаевич Ревишвили: «Активное применение мультидисциплинарного подхода позволило нам успешно разработать и внедрить в клиническую практику новые протоколы и подходы к лечению коморбидных больных. Наш Центр является уникальной лечебно-диагностической и научной площадкой, которая позволяет подходить к лечению каждого пациента индивидуально. За последние несколько совместными усилиями был организован Референс-центр, открыто отделение противоопухолевой лекарственной терапии, определен порядок обсуждения пациентов высокого и очень высокого хирургического риска. Организация и синхронизация работы всех служб потребовали введения должности главного онколога и отдела, который возглавил онколог, доктор медицинских наук Александр Анатольевич Грицкевич».

− Расскажите о стратегии развития онкологической помощи в Центре.

− Прежде всего, это дальнейшее совершенствование мультидисциплинарного подхода к лечению онкологических пациентов, внедрение самых современных методов диагностики и лечения, подготовка врачебных и сестринских кадров, и, конечно же, научная работа в различных областях онкологии.

Сейчас помощь онкологическим пациентам оказывается в восьми отделениях Центра. В частности, это отделение реконструктивной хирургии пищевода и желудка, где оказывается помощь пациентам со злокачественными новообразованиями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В практике отделения приоритет принадлежит обширным одномоментным операциям, состоящим из нескольких этапов: непосредственно резекционный этап, когда проводится удаление опухоли, за которым, как правило, следует пластический, то есть восстановление пищеварительного тракта. Так, эзофагэктомия (удаление пищевода) традиционно выполняется с одномоментной эзофагопластикой. Для создания «искусственного» пищевода используется весь имеющийся у пациента висцеральный резерв: желудок, толстая и тонкая кишка. Гастрэктомия (удаление желудка) или резекция желудка при опухолевых заболеваниях всегда завершаются физиологичными способами его реконструкции.

В онкологическом отделении хирургических методов лечения, «фирменным» знаком которого является хирургия печени, проводится лечение пациентов с новообразованиями печени и поджелудочной железы. Здесь выполняются обширные резекции печени, анатомические центральные резекции, множественные сегментэктомии (удаление двух и более сегментов печени). В случаях, когда опухоль распространяется на магистральные кровеносные сосуды, абдоминальные хирурги совместно с ангиохирургами выполняют сочетанные операции с резекцией и протезированием поражённых сосудов. Специалисты отделения имеют большой опыт оперативных вмешательств при метастатическом раке, рецидивах злокачественных новообразований.

Отделение абдоминальной хирургии Центра специализируется преимущественно на хирургическом лечении новообразований поджелудочной железы. Сотрудники отделения разработали и внедрили в клиническую практику оригинальную методику резекций (панкреатодуоденальной и дистальной) и полного удаления поджелудочной железы (панкреатэктомии) в сочетании с сосудистой резекцией и протезированием артериальных и венозных стволов, расширенной лимфодиссекцией при раке поджелудочной железы. Здесь внедрены органосберегающие методики изолированных резекций головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки при доброкачественных кистозных опухолях. Такой подход позволяет надежно излечить пациента и обеспечить хорошее качество жизни. В отделении накоплен один из самых больших в стране опыт хирургического лечения больных объемными образованиями поджелудочной железы. Отделение является лидером в области хирургического лечения органического гиперинсулинизма (инсулиномы).

В Центре функционирует два отделения эндоскопии, в которых производится эндоскопическое удаление новообразований, а также выполняются различные паллиативные хирургические вмешательства, цель которых — улучшить качество жизни пациентов с неоперабельными опухолями, а также их функциональное состояние и обеспечить возможность проведения других методов лечения — лучевой и лекарственной терапии. Эндоскопическая диагностика, которая является одним из важных направлений работы отделений хирургической и интервенционной эндоскопии, признана золотым стандартом выявления и верификации онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта на ранних стадиях. Высококвалифицированные врачи отделений имеют большой опыт работы, как в плановой, так и в экстренной эндоскопии, обеспечивая приём стационарных и амбулаторных пациентов.

Среди основных направлений работы хирургического торакального отделения — хирургическое лечение новообразований лёгких и средостения, а также хирургия метастатического поражения лёгких. Это отделение − одно из старейших в России по данному профилю − занимается лечением пациентов не только со стандартными, но и с наиболее сложными и тяжёлыми формами заболеваний лёгких, трахеи, средостения и диафрагмы.

Новым направлением в Центре хирургии является группа онкомаммологии, которая специализируется на хирургическом лечении больных раком молочной железы, а также выполняет все виды одномоментных и отсроченных реконструкций после ранее выполненных радикальных операций на молочной железе.

В урологическом отделении выполняется весь спектр оперативных вмешательств пациентам со злокачественными новообразованиями почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. В отделении накоплен большой успешный опыт выполнения сложных онкоурологических и реконструктивно-пластических высокотехнологичных вмешательств на органах мочеполовой системы. Специалисты отделения урологии имеют наибольший в России опыт экстракорпоральных оперативных вмешательств на почке (в том числе, на единственной почке) при злокачественных новообразованиях и патологии сосудов (аневризмы артерий, мальформация сосудов). Многопрофильность института позволяет оказывать высокотехнологичную урологическую и онкоурологическую помощь пациентам с сопутствующими заболеваниями различной степени тяжести: с сердечно-сосудистыми, бронхо-лёгочными заболеваниями, поражениями опорно-двигательного аппарата, печени, поджелудочной железы и др. Хирургами отделения урологии совместно с сотрудниками других отделений Центра (сердечно-сосудистая, торакальная, гепатобилиарная, гастро-интестинальная хирургия) выполняются симультанные (одномоментные) оперативные вмешательства. Кроме того, активно применяются малотравматичные хирургические технологии — робот-ассистированные и лапароскопические операции при заболеваниях органов мочевыделительной системы.

В отделении противоопухолевой лекарственной терапии пациенты получают самое современное противоопухолевое лекарственное лечение. Специалисты отделения проводят лекарственную терапию и оказывают консультативную помощь при таких заболеваниях как рак легкого, мезотелиома, рак пищевода, желудка, толстой и прямой кишки, рак печени, поджелудочной железы, молочной железы, полового члена, почки, верхних и нижних мочевыводящих путей, предстательной железы, злокачественные опухоли кожи, рак влагалища, вульвы, тела матки, шейки матки, яичников, саркомы мягких тканей. Наличие отделения противоопухолевой лекарственной терапии в составе Центра позволяет реализовать модель «замкнутого цикла» при лечении пациентов злокачественными новообразованиями, то есть сейчас они все необходимое лечение получают у нас. Для использования возможностей лучевой терапии в лечении мы активно сотрудничаем с НМИЦ радиологии им. П.А. Герцена.

Лечение онкологических пациентов невозможно без участия специалистов патоморфологического отделения, клинико-диагностической лаборатории, а также отделений лучевых методов диагностики, реанимации и интенсивной терапии, переливания крови. Первичную консультативную помощь пациенты могут получить в консультативно-диагностическом отделении нашего Центра. Как видите, чтобы вылечить онкологического пациента, мы работаем одной большой командой.

Главный врач НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского, к.м.н. Федор Митрофанович Семенов: «Объединение специализированных отделений в единый функциональный блок позволяет нам предложить оптимальное лечение для каждого нашего пациента. Особую роль играет Онкологический консилиум, который позволяет не только обсуждать тактику ведения сложных пациентов до госпитализации, но и регулярно мониторировать его лечение во время госпитализации. Объединение специализированных онкоотделений, Онкологического консилиума и Референс-центра в одно звено уже продемонстрировало свою эффективности и целесообразность – успешно вылечены сотни больных, которым было отказано в других медицинских учреждениях по причине крайне высокого хирургического риска. Таким образом, в основе стратегии развития онкологической помощи нашего Центра лежит всестороннее развитие всех её аспектов и в рамках мультидисциплинарного подхода к процессу диагностики и лечения».

− Какие шаги в реализации стратегии станут первыми?

− В последние годы в Центре активно начала развиваться кардиоонкология − новое междисциплинарное направление мировой медицины, которое объединяет онкологов, кардиологов, сердечно-сосудистых и рентгенэндоваскулярных хирургов.

Ни для кого не секрет, что онкологические заболевания чаще встречаются у лиц пожилого возраста. А это пациенты, у которых практически всегда имеется несколько заболеваний, значительно повышающих операционно-анестезиологические риски при выполнении онкологической операции. Наиболее часто встречающейся группой сопутствующих заболеваний является патология сердечно-сосудистой системы.

На сегодняшний день, к сожалению, довольно распространена ситуация, когда пациенту с субкомпенсированной кардиологической патологией отказывают в онкологической операции до её устранения, а кардиохирургическое вмешательство не выполняют до лечения злокачественного новообразования. Получается «порочный круг», выйти из которого помогает предложенная в нашем Центре тактика.

Например, у пожилого пациента с критическим стенозом коронарных артерий, требующим хирургической коррекции, диагностирован рак мочевого пузыря, осложнённый рецидивирующей макрогематурией, приводящей к снижению уровня гемоглобина, что ухудшает течение кардиологической патологии. Консервативная терапия, направленная на купирование макрогематурии, в том числе эндоваскулярные вмешательства, дают временный и нестойкий эффект. Часто такие пациенты обречены на медленное умирание на фоне паллиативного лечения.

Специалистами нашего Центра внедрена в повседневную практику методика лечения таких пациентов, когда первым этапом проводится реваскуляризация миокарда, а затем выполняется радикальная цистэктомия с деривацией мочи. Выполнение таких операций требует не только высочайшей хирургической техники, но и блестящего анестезиологического пособия, а также скрупулёзной работы реаниматологов в раннем послеоперационном периоде. Именно поэтому выполнение таких симультанных вмешательств возможно только в экспертных центрах, мультидисциплинарных клиниках, все специалисты которых работают единой командой.

− Будет ли развиваться направление роботической хирургии в лечении онкологических пациентов?

− Как я уже упомянул, онкология − одна из наиболее динамично развивающихся медицинских специальностей. Её прогресс тесно связан с разработкой и внедрением в повседневную практику современных технологий. Наиболее типичный пример − роботическая хирургия, которая нашла своё применение практически во всех областях хирургии и онкологии. Выполнение операций с помощью роботической техники требует определённой подготовки от всех участников процесса − членов операционной бригады, анестезиологической группы, операционной сестры и младшего медицинского персонала. Нужно отметить, что за последние несколько лет количество роботических онкоурологических операций в Центре увеличилось в пять раз.

По моему мнению, дальнейший вектор развития хирургии, да и медицины в целом, будет связан с массовым внедрением робототехники в нашу повседневную практику. Например, уже сейчас активно проводится исследование возможностей применения робота, выполняющего патоморфологические исследования. Да, робот не в состоянии заменить знания, навыки и клинический опыт врача, но значительно повышает эффективность их применения. Именно поэтому я считаю, что наш Центр должен быть в числе пионеров освоения и внедрения методов роботической хирургии.

− А теперь о том, что уже сделано и работает. Расскажите о деятельности Референс-центра.

Непростой 2020 год ознаменовался пандемией коронавирусной инфекции, в борьбе с которой активно принял участие наш Центр. Вынужденная изоляция привела к всплеску внедрения в нашу повседневную практику дистанционных технологий.

С целью реализации мероприятий федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» в декабре 2020 года в нашем институте был открыт Референс-центр, основной задачей которого стало информационное взаимодействие с врачами и пациентами по вопросам онкологических заболеваний. В задачи Референс-центра входит выполнение патоморфологических, иммуногистохимических и молекулярно-генетических исследований, оценка результатов методов лучевой диагностики, проведённых в других учреждениях, осуществление удалённых консультаций и оказание методической помощи медицинским организациям, анализ типичных ошибок и недостатков в диагностике и лечении онкологических заболеваний с последующим проведением на его основе образовательных мероприятий для специалистов. За 2 года его существования число проведенных консультаций превысило 2000. География обращений Референс-центра охватывает все регионы Российской Федерации. Работа Референс-центра сделала высокотехнологичное лечение доступным для граждан всей нашей страны. Сейчас каждый пациент или его лечащий врач могут обратиться к нам для верификации диагноза удаленно, то есть им не надо прилетать к нам. Если мы видим, что пациент сложный, и мы можем предложить ему передовое лечение, мы приглашаем пациента к себе на хирургическое лечение. Как результат, многие наши пациенты смогли сохранить достойное качество жизни и вернуться к своей повседневной жизни без кардинальных изменений.

− И в качестве полезной информации: маршрутизация для пациентов с онкологией в НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского. Как попасть? Куда обращаться?

Специалисты нашего Центра проводят консультации пациентов на базе консультативно-диагностического центра. Записаться на консультацию можно по телефону, указанному на сайте Центра.

Попасть на консультацию в Центр можно как по направлению из первичной медицинской организации, что бесплатно для пациента, так и обращением по платным услугам. Мы оказываем медицинскую помощь не только гражданам России, поэтому при желании пациент из любой точки мира может получить консультацию через отдел платных услуг.

Также можно обратиться в Референс-центр и направить все необходимые документы для верификации диагноза и получения рекомендаций о дальнейшем лечении. По результатам такой консультации будет определён дальнейший маршрут пациента.