Более тонны цельной донорской крови в прошлом году заготовило отделение переливания крови НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского. Отделение обеспечивало компонентами крови пациентов Центра, в том числе участников СВО, жертв террористического акта в Крокус Холле и пострадавших от других техногенных катастроф. Важным событием для отделения в 2024 году стало вступление в реестр национального регистра доноров костного мозга. От Центра в регистр внесены уже больше 10 человек. О том, как живет отделение, какая кровь самая востребованная и что заставляет доноров сдавать кровь снова и снова, рассказал заведующий отделением переливания крови НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского Минздрава России, к.м.н. Алексей Викторович Куприн.
─ Алексей Викторович, расскажите о ключевых векторах работы отделения.
─ Наше отделение работает в нескольких направлениях. Первое – это заготовка компонентов донорской крови, второе – обеспечение кровью и ее компонентами клинических подразделений Центра и, собственно говоря, лечение наших больных, как с помощью компонентов крови, так и без. Подготовка пациентов к оперативному вмешательству, ведение в раннем послеоперационном периоде, рекомендации, которые мы даем при выписке наших пациентов. Вот, собственно, такой объём работы выполняет отделение.
─ Что происходит с кровью, которую сдают доноры?
─ Мы заготавливаем цельную кровь, то есть ту, которая содержит в себе и форменные элементы крови, и жидкую часть плазмы крови. В настоящий момент цельная кровь у пациентов не используется, используются компоненты. Для того чтобы произвести компоненты донорской крови, ее нужно разделить на форменные элементы и жидкую часть. Делается это с помощью большегрузных центрифуг с охлаждением. В процессе центрифугирования кровь разделяется на два слоя. В зависимости от потребности мы можем увеличить выход количества компонентов, то есть мы можем из цельной крови, помимо эритроцитов и плазмы, выделить тромбоциты, лейкоциты, можем из плазмы удалить ненужную нам фракцию, например, удалить из плазмы водяной слой. То есть все это происходит в процессе вторичного так называемого фракционирования с получением необходимых для наших пациентов компонентов.
─ Где хранится кровь?
─ Хранение крови и её компонентов ─ это достаточно сложная и очень интересная задача. Разные компоненты крови хранятся при разной температуре. Так, эритроцитарные компоненты, содержащие среды, как правило, хранятся при температуре + 2, + 6 градусов, то есть это обычный холодильник. Жидкая часть крови, плазма, замораживается при низких температурах, - 30, - 40 градусов, и в таком виде закладывается на длительное хранение.
Есть короткоживущие компоненты, такие, например, как тромбоциты, которые в очень специфических условиях могут быть годны к использованию до 5 суток, не более того. Есть компоненты, которые мы выделяем из плазмы крови, такие как фибриноген, фибронектин, которые могут храниться до полугода. То есть разные компоненты крови имеют свои режимы хранения и свои сроки хранения. Эритроцитарные среды могут замораживаться при сверхнизких температурах. Мы это делаем. Так, например, эритроциты мы можем закладывать на длительное хранение до 10 лет при температуре - 90 градусов. Они хранятся в этих условиях. Я называю это «стратегический запас», когда при катастрофической нехватке крови мы можем использовать этот запас в качестве резерва.
─ Алексей Викторович, какое количество крови заготавливаете и сколько нужно?
─ По многолетней статистике мы заготавливаем где-то 1000-2000 литров цельной крови. Этого количества цельной крови при получении из неё компонентов нам хватает, чтобы полностью обеспечить наше учреждение без каких-то внешних заимствований или внешнего снабжения. Бывают случаи, когда приходится это делать, как правило, экстренная история у пациентов с редкими группами крови.
─ При каких операционных вмешательствах чаще используются запасы крови?
─ Сложно выделить какое-либо направление. Почему? Потому что в нашем Центре сосредоточены больные, которым отказали уже везде. Как правило, это пациенты со сложной патологией, с сопутствующими заболеваниями, поэтому им требуются объёмные длительные операции, при которых неизбежно происходит потеря крови, так или иначе, какие бы кровосберегающие технологии мы не применяли. Выделить какое-либо отделение сложно. Подавляющее большинство компонентов крови потребляется на этапе операционного и раннего послеоперационного периода, поэтому статистически по количеству выданной крови лидирует отделение реанимации. Там больше всего крови используется. Но если разбираться, то это больные других отделений, поэтому можно сказать, что у нас равенство всех отделений по используемой крови, включая пластическую хирургию, где также делают большие объёмные операции, которые тоже требуют возмещения человеку крови.
─ Скажите, что-то поменялось в службе заготовки крови за последние годы?
─ Да, изменения есть, и они достаточно значимы. Так, например, усилен контроль за качеством заготовки крови. Введены в повседневную практику компьютерные учёты. Созданы программы, такие, например, как AIST. Это автоматизированная информационная система трансфузиологии, которая покрывает все аспекты заготовки крови. Есть такое слово – валидация, то есть апробирование с подтверждением безопасности крови. Введены новые виды анализов, такие как ПЦР, диагностика гемотрансмиссивных инфекций, гепатитов, ВИЧ. Более строгий контроль введен за температурными режимами. Теперь все холодильные, морозильные установки фиксируют свою температуру в этой программе. Если есть какие-то нарушения, программа тут же указывает на то, в каком холодильнике что-то произошло. Для того чтобы мы могли своевременно оценить состояние и качество нашей продукции.
Что еще поменялось? Были разработаны новые аппараты для заготовки крови, компоненты можно заготавливать сразу от человека. Это называется АФРС. Сейчас есть ряд аппаратуры, которая способна непосредственно сразу от донора заготовить весь спектр компонентов крови. Это аппараты, в том числе отечественной разработки, которые в процессе своей работы разделяют кровь на компоненты и позволяют их заготавливать. В этом случае исключается человеческий фактор, потому что после центрифугирования люди вручную разделяют. Продукты, заготовленные автоматическим путем более чистые. Например, в плазме нет примесей эритроцитов, а в эритроцитах нет примесей плазмы. Человеческий фактор на эти вещи может влиять.
Появилось новое лабораторное оборудование, которое позволяет оценить качество заготавливаемой крови. Наше учреждение закупило новую аппаратуру, которая позволяет определять дополнительные параметры крови для того, чтобы избежать посттрансфузионных осложнений. Есть такое понятие, когда после переливания крови, плазмы, человек может чувствовать себя не очень хорошо. Для этого есть объективные причины. Для того чтобы предотвратить эти вещи, во-первых, лечащему врачу необходимо работать с больным, правильно опрашивать. Второй момент ─ это правильный подбор компонентов крови. К счастью, в нашем учреждении последние три года не фиксируется посттрансфузионных осложнений. Во-первых, квалификация врачей, ординаторов, лечащих врачей позволяет им при поступлении пациента на ранних этапах выявить факторы, которые могут привести к осложнениям, и своевременно принять профилактические меры. Во-вторых, мы тестируем кровь так, что это позволяет нам очень индивидуально подобрать те компоненты, которые нужны. То есть, практически нет расхождений в составе крови донора и в составе крови больного, они минимальны. Поэтому, в общем-то, кровь достаточно хорошо, что называется, приживается и работает так, как надо.
─ Бывают ли какие-то особо редкие виды крови?
─ Да, редкие виды крови бывают. Есть такое понятие фенотип ─ это набор каких-то внешних признаков, по которым мы относим кровь к той или иной группе. Дело в том, что групп крови много. На слуху ─ первая, вторая, третья, четвертая, резус положительная либо резус отрицательная. На самом деле их гораздо больше. И нам приходится заниматься тем, что мы не только по вышеназванным, но и по этим редким признакам определяем и тестируем кровь.
Если упрощённо брать, то у нас четыре группы крови, а вот фенотип – это гораздо более сложная система, которая насчитывает порядка 40 характеристик, и действительно там попадаются очень редкие фенотипы. Даже при совпадении группы крови, резуса всё равно есть случаи, когда этот фенотип не даёт возможности переливать, казалось бы, одногруппную кровь. Да, таких людей немного. Они встречаются достаточно редко, но они есть. Так, есть люди, у которых не определяется резус.
─ Совсем?
─ Да, есть такое понятие «слабый резус». То есть он как бы есть, но его очень мало. Как им тогда переливать? Такой человек может выступать в двух ипостасях. Если такой человек сдаёт кровь как донор, то он резус положительный. А если переливать кровь ему, то он резус отрицательный. Это генетические особенности состояния резуса. С этими людьми очень трудно. Как правило, мы склоняемся в этих случаях к тому, чтобы на предоперационном этапе заготовить его собственную кровь, так называемую аутокровь, если это позволяет состояние больного. В этом случае мы точно знаем, что не навредим ничем, потому что для обеспечения операционного вмешательства или послеоперационного периода ему будет перелита его собственная кровь. Эта услуга не дешевая, потому что это и хранение, и заготовка, и обследование. Но, тем не менее, в каких-то случаях можно применить только этот метод ─ переливание аутологичных компонентов крови.
При этом при наличии достаточного количества времени мы можем заготавливать довольно большие объёмы аутокрови. Например, рекорд у нас в процессе предоперационной подготовки ─ 3 литра эритроцитальных компонентов и почти 5 литров плазмы. И вся эта кровь ушла пациенту, потому что там была операция на печени с большой кровопотерей. Собственно говоря, вот такие объемные операции при наличии достаточного количества времени можно обеспечить собственной кровью пациента.
То есть возможности современной трансфузиологии весьма высоки. Даже, казалось бы, при безнадёжной ситуации всё равно есть какие-то выходы, которые грамотный врач способен найти. Не опустить руки, не сказать: «что мы тут бессильны».
─ Какая кровь особенно востребована?
─ Как бы это странно ни звучало, востребована та кровь, которая наиболее распространена в данном регионе. Вот, например, в России наиболее распространена кровь вторая резус положительная. Поэтому все думают, что доноров с такой группой очень много. Их действительно очень много, но и больных много. То есть здесь такой паритет. Многие ошибочно считают, что востребованы редкие крови как четвёртая отрицательная. Но они не учитывают одно – и доноров мало, и больных мало. Примерно потребление и заготовка соответствует. Поэтому обычно не хватает именно наиболее часто встречающейся группы крови. Редкие компоненты, которые не востребованы, мы закладываем на длительное хранение, замораживаем, чтобы они у нас были всегда под рукой, был запас. А наиболее часто встречающуюся кровь даже не удается заморозить. Она постоянно используется: сегодня собираем ─ завтра «выкапываем».
─ Алексей Викторович, кто может быть донором?
─ В настоящий момент и здесь изменения произошли. Если раньше возраст донора критически ограничивался 65-ю годами, то теперь этот пункт из нормативных документов убран. Я сейчас обращаюсь к Федеральному закону №125 «О донорстве крови и ее компонентов». Это основной Федеральный закон, который регулирует все взаимоотношения доноров, реципиентов, врачей и так далее. Донором может быть гражданин Российской Федерации в возрасте с 18 лет. Точка. Хоть до 100 лет. Сроки окончания донорской карьеры определяются врачом, самочувствием и возможностью человека дальше сдавать кровь. У меня был человек, наш коллега, который в последний раз сдал кровь, когда ему исполнилось 78 лет. Поэтому сейчас действительно все зависит от того, в каком состоянии находится общий статус донора, его здоровье и т.д.
Безусловно, существует ряд ограничений к донорству. Их перечень тоже определён в законодательстве, но то, с чем мы сталкивались наиболее часто ─ это низкий вес. Молодые люди очень ждут, когда им исполнится 18 лет, чтобы стать донорами. Но при этом масса их тела не достигает нужных показателей. Масса тела ниже которой нельзя сдавать кровь законодательно определяется как 50 кг и ниже, но мы останавливаем доноров на 55 кг. После сдачи крови могут быть неблагоприятные реакции, такие как потеря сознания, судороги, слабость, головокружение. Вот такие неприятные вещи, которые с одной стороны, казалось бы, достаточно быстро проходящие, но эти молодые люди уходят от нас, и мы не имеем возможности наблюдать их дальше. Вот они вышли за ворота, что с ними будет, например, в транспорте? Или как они будут себя чувствовать в течение дня? В настоящее время жизнь наша имеет такой высокий темп, что если раньше человек сдал кровь и шел домой отдыхать, поэтому ему и обеспечивается сохранение заработной платы в этот день, то сейчас все стремятся пойти сразу после сдачи на работу.
Какие ещё есть противопоказания? Есть ограничения по зрению. Например, миопия - 6 и выше тоже является противопоказанием к донорству. Мы обязательно спрашиваем, какое у человека зрение, потому что были описаны случаи отслойки сетчатки при донации. И если - 5 или - 5,5, мы отговариваем от донорства, лишь бы человек не потерял зрение.
Конечно, есть заболевания, которые полностью отменяют возможность дальнейшего донорства – это наличие гемотрансмиссивных инфекций, таких как гепатиты B, C, ВИЧ, сифилис. Есть ещё ряд инфекционных заболеваний, таких как туберкулёз, бруцеллез. Их много, целый раздел этому посвящен. В этом случае человек не имеет права сдавать кровь вообще никогда, то есть даже если он вылечился.
Буквально перед нашим интервью мне позвонила сотрудница Центра и транслировала вопрос пациентки, у которой проводится резекция печени на секунду. Пациентка спрашивала, может ли она быть донором после этой операции. Безусловно, нет. Да, печень может вырасти, может восстановить свою массу и всё прочее, но, тем не менее, никто не собирается рисковать жизнью человека в этом отношении. Бывают операции, после которых срок отведения от донорства составляет от 4 до 6 месяцев, потом человек совершенно спокойно может продолжать свою донорскую карьеру. Это так называемая малая хирургия, которая никаким образом не препятствует дальнейшему донорству.
─ Какое количество доноров к нам приходит?
─ По статистике в среднем количество доноров у нас составляет от девятисот до тысячи человек в год. При этом надо понимать, что есть разница в понятиях. Есть донор, а есть донация. Человек может несколько раз в год сдать кровь. Для мужчин это определено как пять раз в год, женщин ─ четыре раза в год. Это сдача цельной крови. Если человек сдаёт отдельно плазму, тромбоциты, там другие требования. Поэтому количество донаций всегда больше, чем количество доноров. Так, в 2024 году к нам пришло 954 донора, которые осуществили 2100 донаций. То есть где-то в среднем на одного человека пришлось 2,5 кроводачи. Из этих 954 доноров ─ 230 те, кто пришли первый раз. Вновь приходящие доноры составляют от 200 до 250 человек в год. За сегодня, например, четверо пришли в первый раз. Как правило, они приходят и во второй, и в третий раз, потихонечку втягиваются, и затем уже без этого не могут жить. Вот такая она ─ донорская жизнь.
─ Сколько крови можно сдать в качестве донора?
─ За одну донацию крови можно сдать максимальный объем в 450 мл. Больше брать у человека нельзя. Это то, что касается цельной крови. Разные компоненты, опять же, имеют разные нормы сдачи. Плазму, если это аферезный метод, можно взять однократно не более 600 мл ─ это предел. После этого у человека могут наступить такие изменения, которые вызовут плохое самочувствие. Мало того, они могут иметь и долгосрочные последствия, поэтому эти объемы определены как критические. Больше брать нельзя. По другим компонентам, тромбоцитов можно взять не более 8 доз у человека, потому что тем самым мы лишаем защиту человеческого организма. То есть разные компоненты крови имеют свои критические объёмы, которые мы можем взять.
─ Скажите, есть ли чемпионы-доноры?
Да, есть такой Сенечкин Юрий Викторович, который на данный момент сдал 100 раз.
─ В нашем Центре?
─ Да, то есть он дважды стал почётным донором. Правда, он сказал, что на этом остановится. Это еще не пожилой потрясающий человек.
Когда людям вручаешь знак почетного донора, то они начинают делиться своими историями о том, почему они стали донорами. Так вот, один из доноров рассказывал, что когда он объявил друзьям, что получает звание почётного донора, то они ему сказали «как же тебе повезло». А он в тот момент про себя вспоминал, какими трудами и кровью ему это далось. Он начал сдавать, когда был безработным, чтобы хоть какие-то деньги приносить домой. То есть человек боролся, старался, потому что у него семья и всё прочее. Потом в жизни всё наладилось у него, появилась приличная работа, он уже был обустроен в жизни, но при этом продолжил сдавать кровь. Как он говорит «я так втянулся, что даже не представляю себе, что прекращу сдавать кровь». При этом деньги его уже не интересуют. Он приходит ради того, чтобы помочь людям.
Надо сказать, что почетные доноры у нас в стране имеют достаточно большие льготы от государства: 50% оплаты коммунальных услуг, бесплатный проезд на транспорте, единовременные ежегодные выплаты. То есть там набор льгот от нашего государства очень высокий. Нигде больше в мире нет стольких льгот донорам, сколько дает наше государство. В этом плане, конечно, честь и хвала всем, кто причастен к этому делу.
─ Как часто допустимо сдавать кровь?
Вообще периоды между кроводачей разные в зависимости от компонентов. Так, при даче цельной крови перерыв составляет 2 месяца. При сдаче аферезных каких-то продуктов, например, плазмы, сроки определены раз в 2 недели, но не более 20 раз в год.
─ В целом вы уже сказали, но еще раз повторим, что полагается донору после сдачи крови?
─ Существует два вида дачи крови и её компонентов ─ платная и бесплатная. Государственным учреждениям выделяются субсидии на заготовку крови. При этом эта заготовка безвозмездная со стороны донора, которому выплачивается только денежная компенсация на обед. Мы обязаны покормить донора, но не всегда это возможно, поэтому мы компенсируем этот обед деньгами, на которые он может полноценно пообедать. В настоящий момент сумма компенсации за обед составляет 5% от прожиточного минимума работающего человека в регионах. Так, в Москве на данный момент компенсация составляет 1365 рублей. Кроме того, человеку предоставляется день отдыха в день донации и любой второй выходной день по его выбору в течение календарного года. Тут надо понимать, что есть эти временные рамки.
Также существует платное донорство. Там тоже законодатель нам определил расценки. Так, за сдачу цельной крови человек получает 3000 рублей плюс компенсация на обед. В данном случае общая сумма бы составила 4300. Плазма ─ 6000 рублей за 600 мл плюс компенсация на обед. Это не государственные деньги, это деньги учреждения, которое либо может себе позволить платное донорство, либо не может. Здесь, конечно, есть еще нюансы. Платные кроводачи не учитываются в общем количестве донаций для получения звания почётного донора. Выходные дни не предоставляются. Это личный выбор человека, он получил за это деньги. То есть здесь такой выбор ─ либо деньги, либо почёт.
─ К нам в Центр приходят сдавать кровь целыми коллективами. Расскажите, как это сделать?
─ Обращаться к нам можно по телефону, он указан на сайте. Мы договариваемся заранее с желающими коллективами, кто придет, сколько человек, в какое время. Сотрудница отделения рассказывает о правилах подготовки к донорству. Мы определяем количество человек, которые могут к нам прийти. Например, когда произошел террористический акт в Крокусе, то к нам записывались до 30-50 человек в день. Мы понимали, что этим людям отказывать нельзя ─ принимали всех. Но в обычной жизни пропускная способность нашего отделения не более 25 человек в день. Столько мы можем принять без напряжения, тогда нет скученности людей. Мы стараемся, конечно, обеспечить комфортную обстановку донорам в отделении. К нам приходят доноры из других станций и говорят: «Мы хотим сдавать у вас».
Нужно сделать акцент на том, что в случае каких-то происшествий, при катаклизмах и так далее, к нам сразу обращается очень много людей, желающих сдать кровь. Но, как показывает опыт, при большом количестве пострадавших не нужно, чтобы все доноры приходили одновременно. Если сразу придёт большое количество людей, мы заготовим много крови, но через 49 дней нам придётся её утилизировать. Важно, чтобы доноры приходили в течение длительного периода времени, пока пострадавшие, которые получили тяжелые травмы ─ ожоги, ранения и так далее, проходят лечение в Центре, чтобы у нас всё время была кровь для них. Желательно, чтобы порыв людей сдать кровь не заканчивался, чтобы доноры возвращались для следующих донаций. Поэтому донорство – это тихий подвиг. И надо сказать, что наши люди в этом плане весьма отзывчивые. Они понимают, что они нужны надолго.
Из тех, кто к нам впервые приходил сдавать кровь во времена Крокус Холла, 80% из них стали постоянными донорами. Большинство вернулись и стали сдавать кровь периодически.