Казалось бы, про аппендицит все знают всё (или, во всяком случае, уверены, что знают). Однако это хорошо изученное заболевание может быть коварным с точки зрения диагностики, а многие пациенты не представляют, «как именно болит при аппендиците». Как понять, что к врачу нужно обращаться срочно? Как не пропустить приступ?
Об этом - заведующий отделением абдоминальной хирургии НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, д.м.н., профессор Андрей Германович Кригер.
Что повышает риск развития аппендицита?
Никто не знает. Медицина - наука неточная.
Образ жизни, нагрузки, питание?..
Не влияют - ни физические нагрузки, ни психологические неурядицы, ни диетические предпочтения человека. У мужчин и женщин частота встречаемости заболевания практически одинаковая (другое дело, что у женщин чаще подозревают аппендицит, но потом обнаруживают гинекологические проблемы).
То есть заболевание давно описано и давно понятно, что с ним делать, но факторы риска до сих пор неизвестны?
Неизвестны.
Есть ли смысл удалять червеобразный отросток профилактически?
Ни в коем случае. Любое хирургическое вмешательство несет в себе опасность осложнений, и аппендэктомия - удаление червеобразного отростка - далеко не безразличная операция. И не такая простая, как может показаться. После нее всегда, закономерно, неизбежно возникают спаечные сращения, которые могут привести к кишечной непроходимости, возникновению спаек.
В Америке в 50-60-е годы была волна, когда новорожденным детям профилактически проводили аппендэктомию. Отказались, к счастью. Практика себя не оправдала.
Червеобразный отросток ведь исполняет и определенные иммунологические функции?
Да, и его еще называют кишечной миндалиной, потому что здесь находится лимфоидная ткань, которая имеет определенное значение в общем иммунологическом статусе человека.
Какие симптомы характерны для острого аппендицита?
Боли в правой подвздошной области (справа внизу живота) - не интенсивные, постоянные, ноющие, тупые, никуда не отдающие. Заболело и - ноет, ноет, ноет… И усиливается при движении.
А многие считают, что аппендицит - это когда «так и колет в боку, так и колет»…
Вот когда колет - это не аппендицит. Если человек чувствует нестерпимую боль в животе, это чаще всего колика (почечная, желчная) или перфорация полого органа (перфоративная язва). Тогда и возникают так называемые кинжальные боли.
Получается, распространенное мнение о том, что аппендицит - это острая боль, которую человек не может терпеть, неверное?
Абсолютно неверное. Эту боль можно терпеть, поэтому довольно часто люди не обращаются к врачу своевременно.
Что значит постоянные боли? День, два, три, неделю?
Час, два, три.
А может боль при аппендиците вести себя так: час-два поболело и прошло, на следующий день опять - час-два поболело и прошло?
Нет, не может. Если началось, то ноет, ноет и усиливается при движении.
То есть вызывать скорую помощь?
Конечно.
Но далеко не каждый вызовет скорую помощь, если он пару часов испытывает боль, которую можно терпеть.
В этом и проблема. Я уже сказал - довольно часто люди не делают этого вовремя. Но надо понимать, что острый аппендицит - это риск перитонита, - состояния, угрожающего жизни.
Как все начинается при аппендиците?
Боль возникает в эпигастрии (вверху живота) или по всему животу. Потом появляется тошнота (рвоты может и не быть или она одно-двукратная). Спустя 3-5 часов боль перемещается в правую подвздошную область (внизу живота справа). И вот если все развивается таким образом, можно говорить о воспалении червеобразного отростка (в медицине это называется патогномоничность - симптом, характерный для конкретного заболевания). Обычный рассказ пациента звучит примерно так: «ныло, крутило что-то в животе, не мог понять, в чем дело 2-3 часа назад, а сейчас встал, пошел и почувствовал, что теперь болит справа внизу живота». О, милый мой, это аппендицит!
Характерные симптомы облегчают постановку диагноза?
В подавляющем большинстве случаев - да, диагноз острого аппендицита ставится достаточно просто и уверенно: боли в эпигастрии через 2 часа сместились в правую подвздошную область, лейкоциты повышены, температура 37,2 (так называемое кохеровское начало, симптом Кохера).
А почему в таком случае допускаются диагностические ошибки?
Во-первых, клиническая картина может быть одинаковой у целого ряда заболеваний. Во-вторых, мы говорили о классической симптоматике, которая, к счастью, бывает у большинства людей, когда червеобразный отросток располагается именно там, где он чаще всего и располагается. Но ведь могут быть анатомические варианты.
Какие, например?
Например, у женщины слепая кишка удлинена и смещена в малый таз: лежит маточная труба, а рядом, прямо на ней, - червеобразный отросток. И он воспалился. Вот и попробуй, проведи дифференциальную диагностику между сальпингитом (воспалением маточной трубы) и аппендицитом, когда стоит воспалиться одному органу, тотчас же контактное воспаление переходит на другой.
Почему женщинам раньше, когда не было лапароскопии, часто делались напрасные аппендэктомии? Боль справа внизу живота. Болит? Болит. Берут на стол. Входят в живот, аппендицита нет, а есть, допустим, внематочная беременность. Но отросток в любом случае удаляли.
Зачем, если аппендицита не находили?
Когда не было лапароскопии, операционный доступ при подозрении на аппендицит производился справа внизу живота. Для любого хирурга такой характерный рубец был свидетельством того, что аппендэктомия пациенту уже проведена. И, если человек в следующий раз поступал в стационар с жалобами на боли в животе, аппендицит сразу исключали и искали в другом месте. В противном случае (рубец есть, а червеобразный отросток не удален) могла возникнуть путаница с серьезными последствиями.
Но ведь человек помнит, что ему «удаляли аппендицит»?
Не всегда.
При всей изученности заболевания диагностика не такая уж и простая...
Конечно, непростая. Еще вариант: если червеобразный отросток находится высоко, рядом с желчным пузырем, тогда будет клиника, как при остром холецистите. Только острый холецистит не надо экстренно оперировать, потому что желчный пузырь не перфорирует через сутки от начала заболевания, а острый аппендицит - надо. Но, к сожалению, бывают ситуации, когда ставят диагноз острого холецистита, проводят динамическое наблюдение, а оказывается гнойный аппендицит, в итоге - перфорация, перитонит...
Часто так бывает?
Бывает. Не случайно же летальность при аппендиците не снижается. Она небольшая (0,03 процента), но не снижается.
Это при том, что инструментальные методы исследования сегодня не те, что 20-30 лет назад?
Да, и основная причина - поздняя диагностика. А поздняя диагностика - это либо человек вовремя не обратился к врачу, либо была допущена диагностическая ошибка.
Изменилась ли сама операция?
Технически операция по удалению червеобразного отростка не претерпела никаких изменений - это классический пример так называемой ампутационной хирургии. Только сейчас она проводится более щадящим способом - лапароскопически.